老年人蛛網膜下腔出血檢查

1.血液檢查

蛛網膜下腔出血的早期，可出現血液白細胞增高，以多核為主。病情重并持續數天后，血白細胞明顯增高時提示有感染的可能。

　　2.腰穿檢查

腰穿檢查是確定蛛網膜下腔有否出血的最主要根據。所以應盡早進行腰穿檢查。但是，病情較重，出現昏迷或有明顯的神經系統局灶體征者，腰穿檢查容易導致腦疝時，應該先進行腦CT掃描，其目的是能及時明確診斷，同時能很容易地排除繼發性蛛網膜下腔出血。在有條件的醫院，應首先進行腦CT掃描，之后根據需要再進行腰穿檢查為宜。腰穿主要檢查顱內壓力、常規及生化，并注意分析區別腰穿檢查陽性結果。

　　(1)外觀：出血后即刻腰穿時，依出血量多少，腦脊液顏色呈微渾、淡紅、粉紅至深紅，出血時間久者可表現為橘紅或黃色。

　　(2)顱內壓力：大多數蛛網膜下腔出血病人的顱內壓均升高，高者遠超過所用的壓力管以上。顱內壓的高低決定于出血的量及時間。出血越多，顱內壓越高;出血后在3～10天時，由于化學性炎癥參與，顱內壓可能更高;但是，有時形成血凝塊者，腰穿的壓力反而降低，代表不了真正的顱內壓，應予注意區別。一般在發病2周以后顱內壓下降，并逐漸恢復至正常。

　　(3)細胞數：蛛網膜下腔出血者的腦脊液常規檢查主要了解細胞總數和血細胞分類情況。出血量少，甚至腦CT掃描也發現不了者，發病后幾小時以內進行腰穿檢查，腦脊液的細胞總數也可達數千個，出血量大者，多達幾十萬，甚至上百萬以上。發病24h以后行腰穿檢查時，由于細胞的破壞，細胞總數相對下降。在進行腰穿檢查時，應注意區別因腰穿過程導致的損傷，而出現的血性腦脊液。主要區別為：一是在放腦脊液時連續留3個管，如腦脊液的血性越來越淡者，則可能為損傷所致，否則為蛛網膜下腔出血;二是檢查腦脊液中的紅細胞是否為皺縮的紅細胞，如為新鮮非皺縮的紅細胞者，則是損傷所致，如是皺縮的紅細胞，則是蛛網膜下腔出血;三是損傷嚴重出血量多者，腰穿后流出的血性腦脊液，會迅速凝固。

　　(4)白細胞情況：發病距進行腰穿檢查時間的長短影響著腦脊液白細胞的計數及與紅細胞的比例。在無血液病的情況下，蛛網膜下腔出血后不久，腦脊液的白細胞與紅細胞的比例為1∶700，與血液中的比例大致相仿。如超過此比例者，可能系出血時間過久引起的化學性炎癥或顱內炎性疾病并發的蛛網膜下腔出血，這部分的白細胞可根據以下公式計算：

　　腦脊液白細胞數=腦脊液白細胞數-血液白細胞數×腦脊液紅細胞數/血液紅細胞數

　　(5)蛋白質含量：只要是蛛網膜下腔出血，腦脊液蛋白質含量有不同程度的升高，多者可高達10g/L以上。出血量多少及時間影響腦脊液蛋白質的含量。一般認為每增加700個細胞數，可增加1mg的蛋白質;出血后7～10天時，由于出現化學性炎癥反應，蛋白質含量達最高水平，而后逐漸下降。

　　(6)糖和氯化物：蛛網膜下腔出血病人，不論其出血量多少和出血的時間長短，其腦脊液的糖和氯化物含量均在正常范圍。

　　1.心電圖 部分病人，尤其是中老年在發病的早期可出現心電圖的缺血性變化，甚至出現心肌梗死。

　　3.腦CT掃描

是檢查蛛網膜下腔出血的快速、相對安全和陽性率較高的手段。所以，腦CT掃描作為本病的首選檢查方法。對懷疑蛛網膜下腔出血者，進行腦CT掃描后可發現以下結果及其意義：

①未發現異常者，可能不是蛛網膜下腔出血;或蛛網膜下腔出血量很少。

②顱底蛛網膜下腔出現高密度影者，可肯定為蛛網膜下腔出血。

③在蛛網膜下腔高密度區域發現局部特高密度影者，可能為破裂的動脈瘤。

④腦表現局部出現團塊異常影像者，可能為腦血管畸形。

⑤額葉內側或底面腦組織內有血腫時，可能系大腦前動脈或前交通支的動脈瘤破裂。

⑥腦室內有高密度影者，可能系蛛網膜下腔出血的血液逆流進入。

⑦腦室擴大及腦室內有血塊者，為急性阻塞性腦積水。

⑧合并出現局部腦組織低密度影者，可能已經并發腦動脈痙攣所致的腦梗死。⑨有明顯的腦實質局部高密度影并與蛛網膜下腔高密度影或腦室內高密度影相連者，為腦出血繼發蛛網膜下腔出血的可能。

　　蛛網膜下腔出血的量達到多少時腦CT掃描才能顯示出蛛網膜下腔有高密度影，以及發病后到多久時間腦CT掃描所顯示的高密度影才消失，至今尚未有大樣本的統計分析報告。但一般認為，蛛網膜下腔出血致腰穿檢查腦脊液的細胞總數達2000個以上者，腦CT掃描可顯示出高密度影;出血后10天以上者，腦CT掃描所顯示的高密度影消失。 3.腦血管造影 一旦確診為蛛網膜下腔出血，在病情允許下，應盡早進行腦血管造影，以確定是否有動脈瘤或血管畸形及其存在的部位。蛛網膜下腔出血病人的腦血管造影陽性率為85%，以動脈瘤、血管畸形和煙霧病為最多。80%的動脈瘤可被腦血管造影顯示且能清楚地了解病變的部位、大小、數量、形態、與正常血管的關系、側支供應的情況。不能顯示出來的動脈瘤，其原因為瘤根蒂部痙攣、過細或動脈瘤破裂后發生瘤腔內血栓之故。因此，第1次腦血管造影呈陰性者，應在短期內再重復造影檢查。腦血管畸形在腦血管造影中，幾乎100%被顯示出來，其表現為一團不規則的血管影，可見到異常增粗的1條動脈和1至多條擴張紆曲的靜脈，后者在動脈期或毛細血管期過早顯示。由于造影劑大量地通過畸形的血管短路迅速地回流，所以動脈遠端分支顯影淡或不顯影。煙霧病的腦血管影陽性率也達100%，表現為頸內動脈閉塞或嚴重狹窄，大腦前動脈和大腦中動脈不顯影，顱底出現向上伸延的細小不規則的血管影，前交通動脈增粗或別處來的血管增粗。腦血管造影還可顯示出其他異常的血管影如感染性動脈瘤、腦腫瘤等。

　　4.腦MRI

一般不用于蛛網膜下腔出血的急性期診斷，因為在急性期進行時，腦磁共振易誘發再出血。所以，腦MRI檢查主要用于蛛網膜下腔出血恢復后不能進行腦血管造影或進行腦動脈瘤和腦血管畸形的篩選性檢查。動脈瘤者可表現為該瘤區出現流空的短T1和T2信號。腦血管畸形者主要表現為局部混雜信號，以條索狀長T1和T2信號為主。腦或蛛網膜下腔出血區表現為長T1和T2信號。

　　5.腦MRA

主要用于蛛網膜下腔出血恢復期以后，仍疑有顱內血管異常者，進行篩選性檢查。可直接觀察到異常血管的形態、部位、程度及與周圍組織血管的關系。但本檢查對腦血管異常的陽性率不如腦血管造影，且如發現異常者，還必須進行腦血管造影予以確定。