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急性心肌梗死(急性心肌梗死 )

別名:
急性心肌梗塞,急性心梗
傳染性:
無傳染性
治愈率:
30%
多發人群:
所有人群
發病部位:
心臟 血液血管
典型癥狀:
胸痛 上腹部疼痛 胸悶憋氣 心肺栓塞 心肌壞死廣泛
并發癥:
心肌梗塞 心律失常 心力衰竭
是否醫保:
掛號科室:
心胸外科 心血管內科
治療方法:
藥物治療

  急性心肌梗死檢查

一、檢查

  1.心電圖

  肯定性改變為出現異常、持久的Q 波或QS 波,以及持續24h以上的演進性損傷電流,這些肯定性改變出現時,僅依據心電圖即可作出診斷。不肯定性心電圖改變包括:

  ①靜止的損傷電流;

  ②T 波對稱性倒置;

  ③一過性病理性Q 波;

  ④傳導障礙。

  實驗室檢查:

  心肌損傷標志物的檢查

  心肌細胞中含有多種酶及其他心肌結構蛋白,當急性心肌梗死時,這些物質自壞死的心肌細胞大量逸入血液循環中,使其在血清中的活性顯著增加,且在急性心肌梗死病程中各有動態變化規律,對心肌梗死的診斷具有一定程度的敏感性、特異性和定量性,為心肌梗死提供了方便的診斷時間窗,這些物質即心肌損傷的標志物。 常用的血清心肌損傷的標志物如下:

  (1)血清酶學檢查:

  ①肌酸激酶及其同工酶:A.肌酸激酶:肌酸激酶(creatine kinase,CK)或肌酸磷酸激酶(creatinephosphokinase,CPK)主要存在于心肌和骨骼肌中。CK 在胸痛發作后3~60h 左右開始升高,12~24h 達到峰值,3~4 天恢復正常。CK 值高于正常參考值的上限對心肌梗死即有診斷價值,且特異性和敏感性均較高。其陽性結果對急性心肌梗死肯定診斷價值可達92%以上,陰性否定價值也可達85%。因此,CK 是急性心肌梗死早期診斷的一項良好指標。但CK 升高有一定的假陽性率,除急性心肌梗死外,還可見于其它情況。

  ②乳酸脫氫酶及基同工酶:

  A.乳酸脫氫酶:乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)主要存在于肝和骨骼肌,其次為腎和心肌。LDH 在胸痛發作的20~48h 才開始升高,3~5 天達到高峰,持續8~14 天后恢復正常,因此,LDH 對急性心肌梗死早期診斷價值較小。它適用于發病后延遲就診的病人,如診斷病程已超過2~3 天的病例。血清LDH活性升高無特異性,亦見于肝、腎、胰等疾病以及各種貧血、肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、骨骼肌病及休克等,需要鑒別。

  B.LDH 同工酶:LDH 含5 個同工酶,即LDH1~5,正常血清中其含量為LDH2>LDHl>LDH3>LDH4>LDH5,心肌中主要含有LDH1,即LDH1 含量高于LDH2。血清LDH1升高出現在總LDH 升高之前,常胸痛發作后8~24h 開始升高,故血清LDH1 升高是新近心肌損傷的標志,LDH1/LDH2≥1 或LDHl/LDH>0.5,可作為心肌梗死的早期診斷指標。LDHl 心肌特異性較總LDH 高,LDHl/LDH2≥l 或LDHl/LDH>0.5 的假陽性診斷率極低。

  ③α-羥丁酸脫氫酶:α-羥酸脫氫酶(α-hydroxy-butyric dehydrogenase,α-HBDH)主要存在于心肌,其次于肝、腎等。α-HBDH 在胸痛發作后12~24h 開始升高,2~3 天到達峰值,10~14 天恢復正常。HBDH 不是一個獨立的酶,它是與α-羥丁酸有高度親和力的LDH 的一部分,其活性變化與LDH 活性變化相平行,其診斷急性心肌梗死的敏感性較LDH 高,假陽性較少,持續時間也較長。

  ④天冬氨酸氨基轉移酶:天冬氨酸氨基轉移酶(aspartic transaminase,AST)主要存在于心肌和肝臟,其次為腎臟和骨骼肌等。AST 在胸痛發作后6~12h 開始升高,18~36h 達到峰值,3~5 天后恢復正常。AST 為心臟的非特異性酶。

  (2)血清心肌結構蛋白檢查:

  ①心肌肌鈣蛋白:心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin,CTn)是心肌肌原纖維的調節蛋白,為心臟的特異性蛋白。當心肌細胞損傷時,CTn在血中出現早、持續時間長。CTn包括CTnI、CTnT 及CTnC 叁個亞單位,其中,CTnT 和CTnI是近期受關注的心肌損傷標志物。由于肌鈣蛋白在心肌和心肌外組織的形式不同,即CTn 在心外組織無表達,這與傳統的CK-MB、LDH 等心肌酶不同。與傳統的心肌酶相比,它更具有高度特異性,加之,CTn 在發病早期即在血清中出現,持續時間長,即敏感性很高,故CTn 被認為是較心肌酶更優秀的心肌損傷標志物。由于心肌肌鈣蛋白升高期長,故CTnT、CTnI不適用于梗死延展的診斷。

  ②肌紅蛋白:肌紅蛋白(myoglobin,Mb)是心肌和骨骼肌的胞漿蛋白。Mb 在胸痛后1~4h 開始升高,4~8h 達高峰,24h 內恢復正常,是急性心肌梗死的早期診斷指標。Mb 可預測心肌梗死的預后,其測定值越高,說明心肌損傷、壞死得越廣泛、越嚴重,預后也就越差。由于其具有升高早、變化幅度大、持續時間短的特點,在其他標志物還正常時可出現再次異常升高,因此也可作為梗死延展及再梗死的有效指標。近來的研究還發現Mb 是一種灌注開始后迅速釋放的心肌蛋白,在溶栓治療中具有早期預測冠脈再通的重要作用。與CK-MB 相比,Mb 可能會更早地對急性心肌診斷,其敏感性與CK-MB 相似,特異性較CK-MB 差,診斷時間窗較CK-MB短。

  (3)心肌損傷標志物的進展:

除上述已被確認的心肌損傷標記物外,近年來一些生化指標正在研究中,有望成為新的心肌損傷標志物。

  ①心肌肌凝蛋白輕鏈:心肌肌凝蛋白輕鏈(Iight chain cardiacmyosin,CM-LC)是心肌肌原纖維的收縮蛋白,在急性心肌梗死后4~6h 開始升高,1~5天達到峰值,并持續1~2 周。CM-LC 被認為是迄今診斷急性心肌梗死最特異、最敏感的生化指標。CM-LC 的釋放代表著心肌不可逆的損傷,可在一定程度上反映心肌梗死的范圍及嚴重程度,它的升高與射血分數呈負相關。它不僅可用于急性心肌梗死的早期診斷,也可用于晚期診斷,且在早期再灌注治療中估計梗死范圍優于CK。但測定技術復雜,未能全面推廣應用。

  ②脂肪酸結合蛋白:脂肪酸結合蛋白(fatty acid binbing pro-tein,FABP)同Mb 一樣都是心肌和骨骼肌的胞漿蛋白,但其在心肌的含量比骨骼肌高得多。FABP在急性心肌梗死后1~3h內開始升高,5~10h達到高峰,12~24h恢復正常,是早期評價急性心肌梗死的一個有價值的標志物。FABP對急性心肌梗死診斷的敏感性優于CK-MB和Mb,通常在CK-MB和Mb活性升高的病人中,99%的病人也表現有FABP濃度的升高。FABP在再灌注的1h內即出現高峰,遠在于CK-MB和CTnT之前,可望是判斷溶栓治療成功、冠脈再灌注的良好指標。FABP 還可以用作圍術期心肌損傷的指標。

  ③糖原磷酸化酶同工酶BB(glyc-ogen phosphorylase BB,GPBB):主要存在心肌和腦,于胸痛后發作后1~4h開始升高,峰值通常出現在CK、CK-MB 之前,1~2天恢復正常,GPBB可能為急性心肌梗死早期診斷的重要標志物,在急性心肌梗死初的4h 內,其敏感性明顯優于CK、CK-MB、Mb 和CT-nT,心肌特異性與CK-MB 相似。

  ④肌動蛋白:肌動蛋白(alpha-actin) 是最近較受關注的心肌結構蛋白,其特點是心肌含量高,有希望查出微小的心肌損傷。它在胸痛發作的1h即升高,并持續5~10天。

  其他實驗檢查

  (1)白細胞:心肌壞死溶解物質吸收后,白細胞計數升高常與體溫升高相平行發展,多在發病后1~2天增高至(10~20) x l09/L,持續2~4 天。分類計數多見中性粒細胞增高至0.75~0.90,增高的白細胞可于數天后恢復正常。有時可見核左移,桿狀增加,持續1 周。如果心肌梗死后,發熱伴白細胞升高持續1周以上常提示合并感染或梗死延展。

  (2)紅細胞沉降率:紅細胞沉降率可較準確的反映壞死組織的吸收過程,它在急性心肌梗死發病后1~2 天后開始增快,常呈中度或輕度的增快,持續2~3周。

  (3)血糖:有65%~100%的心肌梗死病人在心肌梗死的早期伴有糖代謝紊亂,出現血糖升高,尿糖陽性,尤其表現在并發心源性休克時,糖尿病病人急性心肌梗死時常見血糖顯著升高,甚至出現尿酮體,此現象也可見于糖耐量異常或非糖尿病的病人。血糖升高的程度與心肌梗死的面積及程度有相關性。

  (4)血脂:血脂是急性心肌梗死常觀察的指標之一,入院初期影響因素較多,如食物的攝入、葡萄糖的輸注和休息狀態等,可使總膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇下降,故測定值不能正確反映危險因素評估的真實面貌,應在梗死后8周測定。

  (5)兒茶酚胺:急性心肌梗死后1h 內血漿兒茶酚胺迅速升高,以后升高速度減慢,于24h到高峰,持續40h后逐漸恢復正常。兒茶酚胺升高程度與心律失常的發生率有呈正相關性。

急性心肌梗死相關醫生

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  • 曹中良,主任醫師
    曹中良 主任醫師
    未開通
    丹東市中心醫院 心胸外科

    擅長疾病: 擅長肺癌根治術、食管癌根治術、完全電視胸腔鏡微創胸外科手術等技術,尤其擅肺癌根治術的治療,率先在丹東市開展主氣管袖狀切除、完全電視胸腔鏡肺葉切除術,主要研究方向為微創胸外科手術治療。開展的完全電視胸腔鏡肺葉切除術,填補丹東市空白。

  • 羅欣,主任醫師
    羅欣 主任醫師
    未開通
    丹東市中心醫院 心胸外科

    擅長疾病: 擅長肺癌及食管癌根治術、完全電視胸腔鏡微創胸外科手術等技術,尤其擅長肺癌根治術的治療。目前已經可以獨立完成體個循環下的心臟外科手術。

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