小兒原發型肺結核檢查

一、病理檢查

　　1、體格檢查

　　應注意檢查雙上臂有無卡介苗接種后疤痕，若發現眼皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑者，活動性結核病可能性較大。

　　2、結核菌素試驗

　　為簡便試用的診斷方法，結核菌素實驗2呈強陽性或由陰性轉為陽性者，應作進一步檢查。

　　3、X線檢查

　　對確定肺結核病灶的性質、部位、范圍及其發展決定治療方案等具有重要作用，是診斷小兒肺結核的重要方法之一。最好同時作正、側位胸片檢查，對發現腫大淋巴結或靠近肺門部位的原發病灶，側位片有不可忽視的作用。

　　(1)原發綜合征：肺內原發灶大小不一。局部炎性淋巴結相對較大而肺部的初灶相對較小是原病性肺結核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據一肺段甚至一肺葉，年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影，部分病例可見局部胸膜病變，。小兒原發型肺結核在X線胸片上呈現典型啞鈴狀及雙極影者已少見。

　　(2)支氣管淋巴結結核：是小兒原發型肺結核X線胸片最為常見者。分三種類型：

　　①炎癥型：淋巴結周圍肺組織的滲出性驗炎性浸潤，呈現從肺門向外擴展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結陰影.

　　②結節型：表現為肺門區域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚、突向肺野。

　　③微小型：是近年來逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態異常，肺門周圍呈小結節狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結合病史、臨床表現及其他有關檢查等分析，以免漏診。

　　4.CT掃描可顯示縱隔和肺門淋巴結腫大，對疑診肺結核但胸部平片正常病例有助于診斷。

　　5、纖維支氣管鏡檢查

　　結核病變蔓延至支氣管內造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：

　　① 腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限

　　② ②粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫

　　③ ③在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊

　　④ ④淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質排出。

　　二、實驗室檢查

1.涂片與培養

對嬰幼兒，可于清晨空腹抽吸胃液。采用厚片法或熒光染色法查結核菌，其陽性率可高于一般方法。此外，尚可將上述標本接種豚鼠作結核菌培養，結核菌生長緩慢，4～6周后才出現典型病理改變。近年來應用的Bactec460快速培養鑒定系統，采用有放射性營養物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養基，結核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結核桿菌需9天，可鑒別結核桿菌與非結核分枝桿菌，藥敏試驗另需3～5天。1991年應用雙相培養技術Rocheseptichek-AFB系統快速分離結核桿菌，可在2～4周出報告。抗酸菌L型菌是細胞和菌落形態的一種變異，用常規方法難于培養，抗酸染色不易被發現。國內應用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養基、羊血培養基分離培養L型結核桿菌，1998年報道在260例復治、難治肺結核病人中培養出L型結核桿菌，陽性率29.6%。

　　2.結核桿菌抗體檢測

目前常用的抗原有半純化的結核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結核桿菌抗原)、重組38kDa結核蛋白。

　　(1)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)：用于檢測結核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結核抗體，可作為輔助診斷指標。應半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰涂片陰性的肺結核敏感性為53%～62%，對肺外結核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰涂片陰性的肺結核敏感性為70%，特異性98%。應用抗原5的ELISA檢測結核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。

　　(2)酶聯免疫電泳技術(ELIEP)：是將ELISA與電泳結合起來的一項免疫技術，是各種結核病輔助診斷的血清學方法。

　　3.結核桿菌抗原檢測

應用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結核桿菌抗原。如應用ELISA方法檢測腦脊液中的結核桿菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹腔積液、胸水中的結核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應用協同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應用免疫印跡技術(Western blot)檢測結核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對肺外結核、痰涂片陰性肺結核病有診斷意義。

　　4.結核桿菌結構成分測定

應用氣相色譜-質譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結核桿菌的菌體結構成分，即結核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設備及技術復雜、昂貴。

　　5.分子生物學檢查

　　(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標本的敏感性不高，標本中細菌數1萬/ml時才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標記的基因探針技術及化學發光測定系統取代酶標顯色系統，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結核桿菌。應用細菌熒光酶檢測雜交信號，可提高敏感性100倍。

　　(2)聚合酶鏈式反應(PCR)：選擇性地擴增對結核桿菌復合物有特異性的MPB64蛋白質的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數小時可得結果，快速、敏感、特異性強。但較易產生假陽性和假陰性結果。應用PCR擴增結核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內馬路應用巢式PCR測定病理標本、痰標本等的結核桿菌DNA，無假陽性。有人應用巢式PCR檢測結核病人外周血單個核細胞中結核桿菌的特異性重復插入序列IS6110，陽性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養的35%。

　　(3)DNA指紋技術：分析細菌染色體的限制性內切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學研究。

　　(4)結核桿菌耐藥基因檢測：應用PCR-單鏈構象多態性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結核桿菌耐藥基因。

　　(5)基因芯片(gene chip)技術：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時獲得大量基因信息。1999年美國研制了測定分枝桿菌種間多態性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結核桿菌與其他非結核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。

　　6.血沉

結核病活動期血沉可以加快。抗結核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結核。

　　7.通過纖維支氣管鏡做下列檢查

可采集下呼吸道分泌物或灌洗標本做細菌學檢查，也可對支氣管、肺內病灶進行活組織病理檢查，可在B型超聲、X線或CT引導下進行細針穿刺吸引法活組織檢查。纖維支氣管鏡檢查本身有“激惹”作用，在術后3～4天內連續查痰，可使痰涂片的細菌檢出率提高。

　　原發復合征在肺內可見原發病灶和氣管、支氣管旁淋巴結腫大，它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯，有時可見葉間胸膜反應影，見圖1。原發灶可為圓形或片狀陰影，可占一個肺段甚至一個肺葉，密度多不均勻，有時原發灶與肺不張影重合。當氣管或支氣管旁腫大的淋巴結其邊緣銳利密度均勻呈團塊狀時，稱腫瘤型。若其周圍有炎性浸潤影時，稱為浸潤型或炎癥型。氣管結核時，可致肺不張或局部代償性肺氣腫。