房性期前收縮檢查

　　主要靠心電圖診斷，心電圖表現可有以下的表現：

　　1.典型房性期前收縮心電圖特點

　　(1)提前出現的異形P′波：P′波形狀和竇性P波不同。P′波通常不是逆行性的，但若起源于心房下部，其P′波可為逆行性。

　　(2)P′-R間期均大于0.12s。

　　(3)QRS波群的形態、時限和基本竇性心律相同。

　　(4)有不完全性代償間歇。

　　2.對房性期前收縮典型心電圖特點的描述

　　(1)P′波：

房性期前收縮的P′波提前出現，可重疊在前一竇性心搏的T波之后、T波上，可使T波發生鈍挫、切跡或波幅增高、降低等各種變形。如果提前更早，P′波可重疊在ST段上，或R波降支至S波這一區域內。而ST段、T波、R波降支至S波區域均為心房易顫期，易導致心房顫動的發生。P′波可呈高尖、扁平、雙向或倒置。在同一個導聯上P′波形態可有2種或3種以上，稱多源性房性期前收縮。

　　(2)P′-R間期：

房性期前收縮的P′-R間期均大于0.12s。其長度取決于房性期前收縮的提前程度和房室交接區的傳導功能。發生在收縮晚期的房性期前收縮。P′波發生于T波高峰至T波末尾。由于房室交接區和心室處于相對不應期，故易發生P′-R間期干擾性延長，常超過0.20s，并常出現室內差異性傳導。房性期前收縮發生在舒張早期，P′波發生于T波末尾至u波末尾。此外，亦偶爾可出現P′-R間期延長和(或)室內差異性傳導。通常在房室傳導功能正常的情況下，舒張早期、舒張中期的房性期前收縮，其P′-R間期為0.12～0.20s。收縮中期的房性期前收縮，即發生于J點至T波高峰間的房性期前收縮，由于房室交接區處于絕對不應期故不能下傳。但少數房性期前收縮如落在第一超常期即ST段的中段中而意外地下傳，則稱超常期傳導;如不落在ST段的中段，而位于收縮中期的其他部位時間內下傳亦系超常期傳導，即空隙現象。如果房性期前收縮發生更早，由于房室交接區正處于絕對不應期，所以P′波后由于阻滯而不產生QRS波，這即為未下傳(或被阻滯)的房性期前收縮。

　　(3)QRS-T波：

通常是正常的，在下列情況下，房性期前收縮后可出現寬大畸形的QRS波：①伴有室內差異性傳導;②伴有預激綜合征;③伴有束支傳導阻滯。

　　(4)代償間歇：

通常為不完全性代償間歇。還可出現下列三種表現：①少數情況下出現完全性代償間歇，此因房性期前收縮出現晚，P′波落在竇性周期的前20%。此時竇房結沖動已開始發放，兩者在竇房連接處發生干擾，但下一次竇性沖動仍按時發出，故形成完全性代償間歇;②房性期前收縮呈插入性，即在兩個竇性心搏之間插入一個房性期前收縮，沒有代償間歇(P-P′ P′-P=P-P);③房性期前收縮發生過早，P′波落在竇性周期開始的15%～17%，可傳入竇房結引起竇性回波，其在心電圖上表現為房性期前收縮后有一個提前出現的竇性P波。

　　9種類型的代償間歇比較和測量：

　　X：1個基本心動周長(BCL)。

　　Y：聯律間期(配對間期)。

　　Z’：代償間歇。

　　P1、P2、P3……：為基本心搏。

　　Z：為延期的代償間歇(即R3-R4，比BCL稍長)。

　　①無代償間歇：即插入性(間位)期前收縮，期前收縮的聯律間期(Y) 代償間歇(Z)=BCL。它反映了基本節律點并沒有發生節律重整。期前收縮在傳導途中遇到基本心律而發生干擾性傳導中斷或折返。

　　②次等周期代償間歇：其代償間歇介于①和③之間，即>BCL，<2BCL，多見于插入性期前收縮伴基本心律干擾性傳導延緩。

　　③等周期代償間歇：即(Z)=BCL。竇性期前收縮即屬此類。

　　④不完全性代償間歇：代償間歇(Z)>BCL，但Y Z<2BCL。它是基本心律在期前收縮(或S2)影響下發生節律重整而出現節律順延的標志，測定SACT(竇房傳導時間)即是利用這一原理。

　　⑤完全性代償間歇：(Y) (Z)=2個BCL，它是基本心律不受期前收縮影響的表現。其原意是此代償間歇的時間完全代償(或彌補)已經縮短的聯律間期。

　　⑥超完全性代償間歇：Y Z>2BCL。主要是由于期前收縮(或S2)直接抑制基本心律的起搏點所致。

　　⑦特超完全性代償間歇：代償間歇(Z)≥2個BCL。這是基本心律起搏點功能低下，故略受超速抑制的影響就出現起搏功能抑制，如病態竇房結綜合征。

　　⑧延期的代償間歇：期前收縮后的代償間歇同④所述，即為不完全性代償間歇，但期前收縮后第2個心動周期(R3-R4間期=Z′)延長而超過一個竇性周長(Y)，所以Y Z Z′≥3BCL。繼發性停搏亦屬此范疇。

　　⑨類代償間歇：見于心房顫動伴室性期前收縮，心室律不規則，但期前收縮后仍可見不同程度的代償間歇。

　　應該注意：測量代償間歇時基本心律為竇性或房性者，測量P1-P3;如基本心律為交接區性或室性者，測定R1-R3間期。

　　(5)聯律間期：房性期前收縮的聯律間期由同一個異位興奮灶發出，在同一患者應該是固定不變的。

　　(6)傳導：房性期前收縮所發出的激動可以向上(即逆向)傳導，也可向下(即前向)傳導。

　　①前向傳導：有以下3種表現：

　　A.房性期前收縮通過交接區的傳導正常：P′-R間期正常。

　　B.較早發生的房性期前收縮，由于交接區部分組織仍處于不應期，傳導時間延長，P′-R間期大于0.20s。

　　C.更早發生的房性期前收縮：由于交接區組織處于完全不應期，房性期前收縮不能下傳，心電圖上僅見提前的P′波，其后無ORS-T波。此稱為下傳的房性期前收縮。

　　②逆向傳導：有以下4種表現：

　　A.房性期前收縮逆傳提前激動竇房結：竇房結從這一新的起點開始發出竇性節律，表現為不完全性代償間歇。

　　B.房性期前收縮在舒張末期時發出：與竇性激動幾乎同時發生，兩者在竇房交接區發生干擾未影響竇性節律的改變，為完全性代償間歇。

　　C.房性期前收縮與竇房結發出的激動在心房內發生干擾：由于兩者均已激動了心房的一部分，故形成房性融合波。

　　D.更早發生的房性期前收縮逆傳至竇房結：但其正處于不應期，故不影響下一個正常竇性節律的產生和傳導，此房性期前收縮剛好在兩個竇性心搏之間，此稱插入性(間位性)房性期前收縮。

　　③隱匿性傳導：未下傳的房性期前收縮，雖不使心室除極，但在房室交接區內有隱匿性傳導，能使下一次竇性心搏的P-R間期延長。

　　3.房性期前收縮的特殊類型

　　(1)多源性房性期前收縮：

多形性房性期前收縮前者是指心房內有2個或2個以上異位起搏點，心電圖表現為房性期前收縮的聯律間期各不相同，P′波的形態也不完全一樣。多形性房性期前收縮是指房性期前收縮的聯律間期相等，而P′波形態多樣化。

　　(2)房性期前收縮呈聯律：

房性期前收縮可形成二聯律，即1個竇性心搏伴1個房性期前收縮，連續3組出現。也可形成三聯律，為2個竇性心搏伴1個房性期前收縮;或1個竇性心搏伴2個房性期前收縮，連續3組出現;也可形成四聯律、五聯律。

　　(3)房性期前收縮連發：

連續出現2個或2個以上的房性期前收縮。如出現連續3個或3個以上的房性期前收縮稱為房性心動過速。

　　(4)間位性房性期前收縮：

是在1個竇性心動周期的2個竇性P波之間，插入1個房性期前收縮，無代償間歇。由于房性期前收縮的異位激動容易打亂竇房結的自律性，所以插入性房性期前收縮是很少見的。必須有某種使竇房結不受異位激動干擾的保護性機制存在，才能形成插入性房性期前收縮。

　　(5)房性期前收縮未下傳：

R-P′間期為0.10～0.20s的房性期前收縮多不能下傳，但R-P′間期有更長者的房性期前收縮亦有不能下傳的情況。房性期前收縮未下傳多見于收縮中期，它是出現于T波波峰前的房性期前收縮，該期導致的不能下傳是一種生理現象。但如果是舒張早期或舒張中期的房性期前收縮出現未下傳，則是一種病理現象，稱為被阻滯的房性期前收縮，或稱房性期前收縮伴阻滯性中斷。因為，此時的房室交接區處于反應期，如不能下傳則表明發生了病理性阻滯。這種情況可有兩種表現：①同一心電圖上，竇性P波和舒張早期或舒張中期的房性期前收縮全部或部分不能下傳，稱為顯性二度或三度房室傳導阻滯;②同一心電圖上，僅房性期前收縮的P′波有脫漏，稱為隱性二度或三度房室傳導阻滯。

　　(6)房性期前收縮伴室內差異性傳導：

其心電圖特點：①提前出現的P′波。有時P′波與前一心搏的T波重疊，導致T波變形;②QRS波群大多呈右束支阻滯圖形(約80%)，QRS多增寬，也可不增寬。也可呈左束支阻滯型、左前分支阻滯型或左后分支阻滯型，后兩者的QRS波多不增寬。同一患者可先后呈現上述多種類型的室內差異傳：③有不完全性代償間歇。

　　房性期前收縮伴室內差異性傳導的原因：是房性期前收縮較早發生，在前向傳導中遇到心室內部分傳導系統的生理不應期，只能以較慢的速度或從已脫離不應期的其他部分下傳到心室，從而形成傳導途徑的不一致，使心室除極與復極順序發生改變，QRS波寬大畸形，可呈各種程度和各種形式的束支或分支阻滯圖形。

　　室內差異傳導產生的條件是：①房性期前收縮較早出現，故又稱時相性室內差異性傳導;②心率較快;③在一個長間期后出現的激動，有一個較長的不應期，其后一個提早出現的激動(如房性期前收縮)容易出現差異傳導，此稱Ashman現象。

　　(7)隱匿性房性期前收縮主要有以下一些類型：

　　①隱匿性房性期前收縮二聯律(concealed atrial bigeminy)：在連續描記的心電圖上，當觀察到顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數，總量呈1，3，5，7，9，11……等奇數，符合公式2n-1(n為任何正整數)的規律時，即可診斷為隱匿性房性期前收縮二聯律。

　　②偶數變異型隱匿性房性期前收縮二聯律(even number variant of concealed atrial bigeminy)：在連續描記的心電圖上，當見到2個相鄰非插入型顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數總是呈偶數2，4，6，8，10……符合公式2n的規律。這種由典型隱匿性二聯律(奇數)演變為偶數的現象，稱偶數變異型隱匿性房性期前收縮二聯律。

　　③隱匿性房性期前收縮三聯律(concealed atrial trigeminy)：在連續描記的心電圖上，當見到2個顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數呈奇數與偶數交替出現。即2，5，8，11，14……符合公式3n-l的規律，即可診為隱匿性房性期前收縮三聯律。

　　④隱匿性房性期前收縮四聯律(concealed atrial quadrigeminy)：在連續描記的心電圖上，當見到2個顯性房性期前收縮之間的竇性心搏數為奇數，是呈3，7，11，15，19，23……符合公式4n-1的規律時，即可診斷為隱匿性房性期前收縮四聯律。

　　(8)預激性房性期前收縮：

當心房異位激動突然通過Kent束下傳激動心室時，可產生預激圖形，故稱預激性房性期前收縮。

　　(9)房性期前收縮發生在束支阻滯時的特點：

發生在束支阻滯的房性期前收縮，其QRS波雖也增寬、畸形，但和主導心律下傳的QRS波形態、時限完全一致，而在其前有一房性P′波。如果基本心律呈束支阻滯再合并房性期前收縮伴室內差異性傳導，則QRS波更加寬大、畸形。但是，如果房性期前收縮伴室內差異傳導，當兩側除極向量互相抵消，可使QRS波寬大、畸形的程度減輕，稱期前收縮波形輕度正常化，舒張早期的房性期前收縮較易發生。

　　(10)房性期前收縮誘發房性心動過速、心房撲動、心房顫動：

房性期前收縮過早發生落在心房的易顫期(S波附近)，就可以誘發多種快速的房性心律失常。房性期前收縮的聯律間期在0.20～0.30s時，易誘發房性心動過速、心房撲動、心房顫動。此外房性期前收縮隱匿性傳導可激發房室交接區性心動過速。

　　(11)房性期前收縮誘發室性心動過速、誘發尖端扭轉型室性心動過速：

是非常少見的，其原因可能是心室肌因房性期前收縮而引起的除極不均一，將加重原先存在的心室肌電活動處于不穩定狀態、復極不均一性等，從而有利于折返激動的形成，多見于有冠心病等器質性心臟病患者，故應警惕這些患者當只有房性期前收縮出現時可能也會誘發室性心動過速。

　　(12)房性期前收縮心房回波搏動：

房性期前收縮心房回波搏動為提早的房性激動下傳到心室，產生一個正常的QRS波群，然后激動從交接區的另一途徑上傳心房，產生一個逆行P波。交接區逆傳的途徑可能有房室結內和旁道兩條。一般情況下房性期前收縮心房回波搏動時，P-R間期延長達0.23s以上，如小于此則應考慮有旁路折返的可能。

　　(13)房性期前收縮揭示增率性右束支阻滯：

增率傳導阻滯是心率增快時出現的3相阻滯，系阻滯部位的不應期異常延長所致。例如當心率在79次/分時，QRS呈右束支阻滯，當房性期前收縮的代償間歇使R-R間期延長到相當于心率62次/分時，右束支阻滯消失。如無期前收縮引起的代償間歇極易誤診為持續的右束支阻滯。

　　(14)房性期前收縮后可引起房內差異性傳導：

房性期前收縮后偶可使1個或數個竇性P波發生形態改變，不同于房性P′波或竇性P波，為房內差異性傳導所致。

　　(15)未下傳房性期前收縮所致變異型“快-慢綜合征。”

　　(16)肌袖性房性期前收縮：

為起源于肌袖組織的單一或連續數個電激動傳導到心房引起心房單一或成對的提前激動。心電圖主要特點為：①聯律間期短，多在200～400ms，因此又稱為P-on-T房性期前收縮。由于聯律間期短，因此易出現P′-R間期延長、室內差異性傳導和P′波不能下傳;②發作頻繁，數量多，心電圖或者24h動態心電圖上多呈頻發短聯律間期房性期前收縮，可呈二、三聯律，房性期前收縮總數每24小時可達數千至數萬個;③易與其他肌袖性心律失常并存，如房性期前收縮伴短陣房性心動過速和短陣心房顫動。