新生兒心律失常檢查
一、檢查
視引發(fā)心律失常的病因不同而不同，應(yīng)常規(guī)檢查電解質(zhì)和酸堿平衡情況;檢查甲狀腺功能、腎功能情況;檢查血沉、抗“O”和免疫功能。
1.心電圖
是診斷心律失常的主要方法。首先在心電圖各導(dǎo)聯(lián)中找出一個(gè)P波比較明顯的導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量P-P間隔，決定心房率。觀察P波的規(guī)律、P波的形態(tài)是否正常，P-P間隔是否一致，找出形態(tài)異常者、過早發(fā)生者、過緩者、竇房阻滯或停搏。其次了解QRS波的規(guī)律及形態(tài)。QRS時(shí)間不寬，形態(tài)正常，說明激動(dòng)起源于房室束分支以上，來自竇房結(jié)、心房或交接區(qū)，統(tǒng)稱為室上性;如QRS增寬，形態(tài)奇異，則來自房室束分支以下為室性。測(cè)量R-R間隔是否相等，找出過早搏動(dòng)或逸搏。然后分析P波與QRS波的關(guān)系，每一個(gè)P波之后，是否均跟隨QRS波，P-R間期是否固定。通過以上心電圖分析確定主要節(jié)律，是竇性心律或異位心律。異位心律應(yīng)了解是主動(dòng)性抑或被動(dòng)性，來自心房、交接區(qū)或心室。同時(shí)注意是否有干擾或傳導(dǎo)阻滯等。在分析心電圖時(shí)尚須注意有無基線不穩(wěn)等，以免將偽差誤認(rèn)為心律失常。
對(duì)復(fù)雜的心律失常，應(yīng)選擇P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)作較長(zhǎng)的描記。一般選用Ⅱ或aVF導(dǎo)聯(lián)同步描記，便于分析P波的規(guī)律及形態(tài)。如常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)描記P波均不明顯，可加描記S5或CR1導(dǎo)聯(lián)，以顯示P波。前者負(fù)極(紅色)置于胸骨柄，正極(黃色)置于胸骨右緣第5肋間，將導(dǎo)聯(lián)選擇鈕撥至Ⅰ導(dǎo)聯(lián)位置描記;后者將負(fù)極(紅色)置于右前臂，正極(黃色)置于胸骨右緣第4肋間，也取Ⅰ導(dǎo)聯(lián)位置描記(圖2)。
2.24h動(dòng)態(tài)心電圖
又稱Holter監(jiān)測(cè)，是一種在活動(dòng)情況下連續(xù)24～72h記錄心電圖的方法，可提高心律失常的檢出率。目前已廣泛應(yīng)用于心律失常的診斷及觀察藥物治療效果。常規(guī)心電圖未發(fā)現(xiàn)心律失常，如以動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)24h，可能檢出頻發(fā)期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速、間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯等心律失常。動(dòng)態(tài)心電圖還可進(jìn)行定量分析，確定異常心律出現(xiàn)的次數(shù);各種期前收縮的總數(shù)及占24h內(nèi)全部心搏的百分比;出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速的次數(shù);以及每次持續(xù)的心搏數(shù)。此外，還可以發(fā)現(xiàn)無癥狀的心律失常;觀察自覺癥狀與心律失常的關(guān)系;以及心律失常是否因活動(dòng)而誘發(fā)或于安靜中出現(xiàn)。
預(yù)防先天性心臟病術(shù)后心律失常所致的猝死：曾報(bào)道大動(dòng)脈錯(cuò)位術(shù)后11例患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，7例有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，及時(shí)應(yīng)用起搏器治療可預(yù)防術(shù)后猝死。
(1)診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：通過動(dòng)態(tài)心電圖可證實(shí)存在嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或室上性心動(dòng)過速，從而避免竇房結(jié)功能檢查。
(2)尋找暈厥原因：心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速均可引起暈厥，原因不明的暈厥患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)10%～25%系心律失常引起。
(3)評(píng)價(jià)抗心律失常藥的療效：室性期前收縮自身變異很大，常規(guī)心電圖不能反映真實(shí)情況。一般認(rèn)為通過24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，服藥后室性期前收縮較用藥前減少50%以上為有效，達(dá)90%以上為顯效。此外尚可指導(dǎo)合理投藥時(shí)間、劑量等。
(4)檢查起搏器故障：起搏器發(fā)生間歇性功能障礙，需動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)才能發(fā)現(xiàn)。不同年齡健康兒童24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果如表1，供參考。
3.經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查
食管下端貼近左房，故該方法為間接左房調(diào)搏。近年兒科已廣泛應(yīng)用于心臟電生理檢查。臨床應(yīng)用于下列情況：
(1)評(píng)價(jià)房室傳導(dǎo)功能：可測(cè)定文氏阻滯點(diǎn)、2∶1阻滯點(diǎn)、房室功能不應(yīng)期和有效不應(yīng)期。
(2)檢測(cè)房室結(jié)雙徑路：正常兒童23.6%存在房室結(jié)雙徑路。
(3)檢查竇房結(jié)功能：可測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間及竇房傳導(dǎo)時(shí)間。兒童正常值分別為(913.3±139.7)ms，(247.7±51.3)ms及(102.5±18.6)ms。
(4)研究室上性心動(dòng)過速的折返機(jī)制：經(jīng)食管心房調(diào)搏可誘發(fā)竇房結(jié)、房?jī)?nèi)、房室交接區(qū)及房室旁路折返性室上性心動(dòng)過速。同步描記食管心電圖及V1 導(dǎo)聯(lián)心電圖，可分辨P波形態(tài)、心房激動(dòng)順序，測(cè)定RP、PR間期及房室傳導(dǎo)曲線，明確室上性心動(dòng)過速的不同折返機(jī)制，并選擇有效的藥物治療。
(5)對(duì)預(yù)激綜合征可進(jìn)行以下檢查：檢出房室旁道，確診隱性預(yù)激綜合征;測(cè)定旁道不應(yīng)期，初篩高危患者。兒童旁道不應(yīng)期<220ms者，房顫發(fā)生率高時(shí)，易致室顫，為高危患者。
(6)終止室上性心動(dòng)過速發(fā)作：應(yīng)用食管心房調(diào)搏超速抑制方法。
(7)研究藥效：研究抗心律失常藥的電生理作用，并觀察療效。
4.希氏束電圖及心內(nèi)電生理檢查
系創(chuàng)傷性檢查。希氏束電圖是房室束激動(dòng)產(chǎn)生的電位圖。采用電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入右心腔，直接接觸房室束，記錄其激動(dòng)電波，即為希氏束電圖。
(1)各間期的意義：
希氏束電圖各間期的意義及測(cè)定如下：
①P-A間期：從體表心電圖P波的開始時(shí)相至希氏束電圖A波的高大轉(zhuǎn)折波的起點(diǎn)之間的距離稱為P-A間期，反映激動(dòng)從右房上部至右房下部靠近房室結(jié)處的傳導(dǎo)時(shí)間，正常值為20～40ms。
②H波：為狹窄的雙向或三向波，歷時(shí)20ms，反映希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間。
③A-H間期：從A波的高大轉(zhuǎn)折波的起點(diǎn)至H波的起點(diǎn)之間的距離稱為A-H間期，反映激動(dòng)從右心房下部靠近房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間。正常值為60～140ms。
④H-V間期：從H波起點(diǎn)至V波或體表心電圖QRS波起點(diǎn)之間的距離，稱為H-V間期，反映激動(dòng)自希氏束經(jīng)房室束分支、浦頃野纖維至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間，正常值為35～55ms，H-V間期即為希浦系傳導(dǎo)時(shí)間。
(2)希氏束電圖用于：
①確定房室傳導(dǎo)阻滯的位置：根據(jù)希氏束電圖特征將房室傳導(dǎo)阻滯的定位診斷分為希氏束以上(主要房室結(jié)水平)、希氏束內(nèi)和希氏束以下三類。
②判斷異位搏動(dòng)和異位心律的起源。
③鑒別室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)和室性心動(dòng)過速。
5.心內(nèi)電生理檢查
采用電極導(dǎo)管插入心腔內(nèi)記錄和(或)刺激心臟不同部位，進(jìn)行電生理研究。可判斷傳導(dǎo)阻滯的精確位置和心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制。目前多用于結(jié)合心動(dòng)過速的射頻消融治療與其發(fā)生機(jī)制的確切診斷。
心內(nèi)電生理檢查的適應(yīng)證為：
(1)明確室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速的發(fā)病機(jī)制，了解折返環(huán)路、異常旁路或自律病灶，有利于治療。房室折返及房室結(jié)折返型室上性心動(dòng)過速、折返引起的心房撲動(dòng)、異位性房性心動(dòng)過速和特發(fā)性室性心動(dòng)過速均可采用射頻消融治愈。
(2)評(píng)估預(yù)激綜合征的高危患者：預(yù)激綜合征旁路前傳有效不應(yīng)期≤220ms，或發(fā)生房顫時(shí)，心室率達(dá)200次/min以上，可預(yù)示猝死或心臟驟停事件。
(3)評(píng)估猝死或嚴(yán)重心律失常的高危患兒：先心病術(shù)后數(shù)年發(fā)生猝死，多因嚴(yán)重室性心律失常引起。如法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)后康復(fù)良好，血流動(dòng)力學(xué)檢查正常，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查可誘發(fā)室性心動(dòng)過速，易發(fā)生猝死，應(yīng)用藥物及時(shí)治療。
(4)原因不明的暈厥患者：經(jīng)心內(nèi)電生理檢查，可能提示嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，從而指導(dǎo)特異治療。
(5)研究抗心律失常藥：研究抗心律失常的電生理作用并觀察療效。
心內(nèi)電生理檢查雖然相對(duì)安全，但實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有一切急救藥物及設(shè)備，包括心肺復(fù)蘇、電除顫器等，以防不測(cè)。
