視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤檢查

　　1、尿液檢查

尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加。陽(yáng)性者有助診斷。但陰性者亦不能排除Rb。

　　2.在血-房水屏障完整時(shí)，

房水中乳酸脫氫酶(LDH)濃度高于血清值。當(dāng)兩者之比值大于1.5時(shí)，提示Rb存在的可能。乳酸脫氫酶(LDH)的活力測(cè)定：當(dāng)房水內(nèi)LDH值高于血清中值，二者之比大于1.5時(shí)，有強(qiáng)烈提示視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可能。

　　3.房水酶的測(cè)定

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者房水及血漿的乳酸脫氫酶(LDH)增高，房水與血漿的磷酸異構(gòu)酶(PGI)亦增高，但是在Coats病晚期，視網(wǎng)膜破壞較廣時(shí)，房水和血漿的乳酸脫氫酶及磷酸異構(gòu)酶亦增高。

　　4.細(xì)胞學(xué)檢查

抽取房水或玻璃體進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)于本病的診斷和鑒別診斷有一定的幫助，但有促進(jìn)腫瘤通過(guò)眼球壁穿刺孔向球外擴(kuò)展的危險(xiǎn)，故不應(yīng)輕易采用。腰椎穿刺抽取腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓穿刺涂片檢查對(duì)判斷腫瘤是否轉(zhuǎn)移極有參考價(jià)值。

　　5.遺傳學(xué)檢查 了解染色體情況。

　　6.組織病理學(xué)檢查

　　1)光鏡檢查：

下較多見(jiàn)腫瘤壞死，壞死區(qū)內(nèi)常可見(jiàn)到鈣化灶。血管壁上常可見(jiàn)到嗜堿物質(zhì)沉著，一般認(rèn)為是死亡的腫瘤細(xì)胞釋放出來(lái)的DNA。根據(jù)顯微鏡下瘤細(xì)胞的改變可將視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤分為未分化化型和分化型：①未分化型：瘤細(xì)胞排列不規(guī)則;細(xì)胞形態(tài)差異很大，可為圓形、橢圓形、多角形或不規(guī)則形;胞質(zhì)少，核大而深染，分裂像多見(jiàn)，惡性程度較高。由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，血液供應(yīng)不足，在遠(yuǎn)離血管處的瘤組織可大片壞死，而圍繞血管外圍的存活瘤細(xì)胞可成珊瑚樣或指套樣排列，稱為假菊花形排列。②分化型：主要標(biāo)志為有菊花樣結(jié)構(gòu)。一是Flexner-Wintersteiner菊花：瘤細(xì)胞呈方形或低柱狀，圍繞1個(gè)中央腔隙形成菊花形排列。細(xì)胞核位于遠(yuǎn)離中央腔的一端，相對(duì)較小，細(xì)胞質(zhì)較多，核分裂象少，惡性程度較低。該型菊花為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤所特有。二是Homer-Wright菊花：細(xì)胞圍繞1團(tuán)神經(jīng)纖維成放射狀排列，該型菊花尚可見(jiàn)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)管母細(xì)胞瘤。三是小花(fleurettes)：類似光感受器的成分呈花瓣樣突起伸向中央腔內(nèi)，見(jiàn)于分化更好的病例，惡性程度更低。

　　2)超微結(jié)構(gòu)：

未分化的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞排列緊密，無(wú)間質(zhì)組織，偶爾可見(jiàn)中間連接方式。細(xì)胞形態(tài)差異大，核大，具有多形性，有多核及多核仁現(xiàn)象，細(xì)胞質(zhì)少并富有游離核糖體。有光感受器分化成分的瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，中央為含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙，相鄰的細(xì)胞以中間連接方式相連。瘤細(xì)胞為柱狀，核較小，位于遠(yuǎn)離中央腔的一端，每個(gè)細(xì)胞只有1個(gè)核，核內(nèi)1個(gè)核仁。細(xì)胞質(zhì)較多，主要細(xì)胞器為線粒體、微管、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。一些細(xì)胞突頂端有纖毛伸向中央腔內(nèi)，其橫切面為9 0型，有的纖毛頂端有球形膨大結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有少量平行排列的膜結(jié)構(gòu)。以上結(jié)構(gòu)與正常視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞有相似的特點(diǎn)，因此可以認(rèn)為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是起源于視網(wǎng)膜胚胎細(xì)胞。

　　3)免疫組化：

關(guān)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤起源于神經(jīng)元還是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是一個(gè)長(zhǎng)期的爭(zhēng)論問(wèn)題，至今未有定論。免疫組織化學(xué)染色顯示多數(shù)腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)元分化的特點(diǎn)(如NSE染色陽(yáng)性)，也有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分化的特征(如GFAP染色陽(yáng)性)。轉(zhuǎn)基因的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤小鼠模型中，腫瘤都來(lái)自內(nèi)顆粒層，常有無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞的特征。比較合理的解釋是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可能起源于一個(gè)能分化成神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的更原始的視網(wǎng)膜細(xì)胞-視網(wǎng)膜母細(xì)胞。

　　(1)眼眶X線相片

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在眼眶X相片上可顯示出不正常的鈣化。

　　(2)超聲探查

當(dāng)患兒因斜視或“貓眼”就診時(shí)，瘤體一般較大，超聲檢查有典型的表現(xiàn)，對(duì)診斷有重要的意義。腫瘤常有鈣化，表現(xiàn)為高反射伴聲影。少數(shù)腫瘤因生長(zhǎng)過(guò)快，出現(xiàn)液化、壞死而無(wú)鈣化，為低反射。眼球可正常或增大，測(cè)量眼軸可鑒別眼軸短的白瞳癥(原始玻璃體組織增生癥)。腫瘤可單個(gè)或多灶。彌漫型者較少，表面輪廓不規(guī)則，無(wú)鈣化。檢查時(shí)因患兒不合作，常使用鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)雙眼檢查，必要時(shí)需重復(fù)檢查。

　　7、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

(有鈣化)的超聲診斷依據(jù)：

　　A型：①極高的反射(壞死液化區(qū)為超低的反射);②單個(gè)回聲源;③有聲影。B型：①視網(wǎng)膜組織破壞;②形狀不規(guī)則的腫塊;③有聲影。

　　1）電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT掃描)及磁共振(MRI掃描)

CT和MRI掃描不僅可發(fā)現(xiàn)和描畫出腫瘤的位置、形狀和大小，而且可查出腫瘤向眼球外蔓延引起的視神經(jīng)粗大、眶內(nèi)包塊及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況。CT掃描也可顯示腫瘤內(nèi)的鈣化，對(duì)診斷極有參考價(jià)值。(1)眼內(nèi)高密度腫塊：(2)腫塊內(nèi)鈣化斑，30～90%病例有此發(fā)現(xiàn)可作為診斷根據(jù);(3)視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)孔擴(kuò)大，說(shuō)明腫瘤向顱內(nèi)蔓延。

　　2）眼底圖像采集

定期對(duì)眼底腫瘤進(jìn)行照相、攝像，有助于診斷及病情判斷，可很好地指導(dǎo)治療。目前被廣泛應(yīng)用的是一種眼底廣角攝像機(jī)RETCAM，可在術(shù)中應(yīng)用。

　　3）肉眼分型

一般肉眼下即可見(jiàn)到視網(wǎng)膜內(nèi)黃白色的腫瘤，常常可見(jiàn)到致密的鈣化灶。根據(jù)肉眼觀察，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有3種類型：①內(nèi)生型：腫瘤起源于視網(wǎng)膜內(nèi)核層，向玻璃體內(nèi)生長(zhǎng)，早期易為眼底檢查所發(fā)現(xiàn);②外生型：腫瘤起源于視網(wǎng)膜外核層，沿視網(wǎng)膜下間隙及脈絡(luò)膜方向生長(zhǎng)，造成視網(wǎng)膜脫離，檢眼鏡早期不易發(fā)現(xiàn)腫瘤團(tuán)塊。③浸潤(rùn)型：腫瘤彌散性的浸潤(rùn)視網(wǎng)膜全層，無(wú)明顯包塊。占全部視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的1.5%，多見(jiàn)于非遺傳型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。

　　4）熒光眼底血管造影：

早期即動(dòng)脈期，腫瘤即顯熒光，靜脈期增強(qiáng)，且可滲入瘤組織內(nèi)，因熒光消退遲，在診斷上頗有價(jià)值。

　　8、其他

尚可作同位素掃描、鞏膜透照法、癌胚抗原等。

　　Rb發(fā)展到三、四期后一般是容易診斷的，但在一、二期時(shí)就比較困難，這個(gè)時(shí)期在它的晶狀體后瞳孔區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)白色反光或黃白色組織塊叫白瞳孔(leukoria)。