單神經(jīng)病與神經(jīng)叢神經(jīng)病癥狀診斷
一、癥狀
1.臂叢神經(jīng)病
各種原因引起的臂叢神經(jīng)損害統(tǒng)稱為臂叢神經(jīng)病，是一種最常見的神經(jīng)叢病。臂叢神經(jīng)病的主要臨床表現(xiàn)包括肩帶肌、上肢和胸背部諸肌的肌無力和肌萎縮，受累臂叢神經(jīng)分支所對應(yīng)的皮膚感覺區(qū)麻木、疼痛和感覺減退。
根據(jù)受累部位和損害程度的不同，臨床可有不同形式的癥狀組合。
上臂叢(臂叢上干)損害又稱Duchenne-Erb麻痹。其臨床特點為肩帶肌和上肢近端肌群受累，表現(xiàn)為肩胛下肌、大圓肌、岡上肌、岡下肌、三角肌、胸大肌鎖骨頭、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌和旋后肌無力、萎縮，肩關(guān)節(jié)外展、上舉、屈肘和腕關(guān)節(jié)屈伸不能。感覺障礙不明顯，有時上肢及手的橈側(cè)面有感覺缺失。
下臂叢(臂叢下干)損害又稱Klumpke-Dejerine麻痹。其臨床特點為手的各項運動功能受累，尺側(cè)腕屈肌、蚓狀肌、大小魚際肌和全部指屈肌麻痹，手肌萎縮明顯，形成爪形手。手指和腕關(guān)節(jié)屈曲不能。指伸肌和肩肘關(guān)節(jié)的活動不受影響。
臂叢中干單獨損傷少見，主要癥狀為上肢伸肌群無力。全臂叢損害的臨床特點為肩、肘、腕、手各關(guān)節(jié)運動癱瘓，肌肉萎縮，上肢腱反射全部消失。除肋間臂神經(jīng)支配的臂內(nèi)側(cè)近腋部的部分感覺保留外，其余上肢感覺完全喪失。
是指肋間神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的疼痛，常位于一個或幾個肋間，多呈持續(xù)性燒灼樣痛，呼吸、咳嗽和打噴嚏可誘發(fā)疼痛加劇。查體有時可見相應(yīng)的肋間區(qū)皮膚痛覺過敏。
帶狀皰疹感染的皮膚反應(yīng)常在肋間神經(jīng)痛數(shù)天后出現(xiàn)，首先表現(xiàn)為皮膚紅斑，隨之出現(xiàn)小水皰，之后化膿并形成小的潰瘍。Head和Campbell(1900)的尸檢病理觀察發(fā)現(xiàn)，皮損出現(xiàn)1～2周內(nèi)后根節(jié)細(xì)胞嚴(yán)重破壞，后根神經(jīng)髓鞘和軸突腫脹、崩解，繼之有巨噬細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，后根進(jìn)入脊髓的部位可見節(jié)段性單側(cè)后角灰質(zhì)炎。感染數(shù)月和數(shù)年后，可見后根節(jié)硬化，這可能是水痘帶狀皰疹病毒感染后神經(jīng)痛的病理基礎(chǔ)。
近年應(yīng)用電鏡和免疫熒光抗體研究發(fā)現(xiàn)施萬細(xì)胞、神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)均存在病毒。
3.腰骶神經(jīng)叢病
腰骶神經(jīng)根、叢及主要分支(神經(jīng)干)損傷時有各自的臨床特點。
腰骶神經(jīng)根受損時可有放射痛，彎腰、打噴嚏、咳嗽和屈頸時可使疼痛加重。直腿抬高試驗陽性，腰椎活動受限，脊柱前突變直，局部叩痛，豎脊肌痙攣。單純的神經(jīng)根損害一般不影響自主神經(jīng)功能。多神經(jīng)根損害與神經(jīng)叢損害很難鑒別。
神經(jīng)叢損害時直腿抬高試驗多陰性，脊髓內(nèi)壓增高時常不引起疼痛加重，運動和感覺受累往往超過一個神經(jīng)根的支配區(qū)。上腰叢損害時髖屈曲和外展以及伸膝無力，感覺障礙分布在大腿前部和小腿。下叢損害時引起股后肌群、小腿和足部肌群無力，骶1，2脊神經(jīng)節(jié)段感覺缺失。全部腰骶叢損害罕見，表現(xiàn)為整個下肢肌肉癱瘓、無力和萎縮，腱反射消失，從趾尖到肛門周圍的感覺均減退或缺失。自主神經(jīng)受累表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、發(fā)熱，常有小腿水腫。直腸檢查可觸及壓痛點、腫塊或腫大的前列腺。
神經(jīng)干損害時主要表現(xiàn)為與該神經(jīng)有關(guān)的運動和感覺功能受累。
股神經(jīng)損害時，其運動神經(jīng)纖維支配的髂腰肌、縫匠肌和股四頭肌無力，表現(xiàn)為伸膝和屈髖無力，大腿外展不受累(由閉孔神經(jīng)支配)，此點可與腰3脊神經(jīng)根損害鑒別。大腿和小腿前內(nèi)側(cè)的股神經(jīng)感覺分布區(qū)內(nèi)有感覺障礙。
閉孔神經(jīng)損害表現(xiàn)為大腿外旋、屈曲困難，內(nèi)收肌群因與坐骨神經(jīng)共同支配，因而表現(xiàn)為不完全癱瘓。
股外側(cè)皮神經(jīng)神經(jīng)損害主要見于中年男性，過度肥胖和不合身的衣著是誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)為長時間站立和行走后出現(xiàn)大腿外側(cè)下2/3區(qū)皮膚麻木和刺痛，局部檢查有感覺減退和感覺過敏。
坐骨神經(jīng)損害主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛(sciatica)，是沿坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)的疼痛綜合征。坐骨神經(jīng)由腰4～骶3神經(jīng)根組成，是全身最長最粗的神經(jīng)，經(jīng)臀分布于整個下肢。根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。原發(fā)性也稱為坐骨神經(jīng)炎，原因不明，可因牙、鼻旁竇和扁桃體感染，經(jīng)血流侵犯周圍神經(jīng)引起間質(zhì)性神經(jīng)炎;繼發(fā)性是坐骨神經(jīng)通路上病變或器官壓迫所致。
急性腰椎間盤突出通常導(dǎo)致背部和腿部神經(jīng)根(腰5或骶1)分布區(qū)疼痛，常伴麻木和感覺異常;運動功能缺損取決于受累神經(jīng)根，腰5脊神經(jīng)根導(dǎo)致足和趾背屈無力，骶1脊神經(jīng)根受累產(chǎn)生足跖屈無力和踝反射減弱。可有脊柱運動受限、背部局限壓痛，觸及脊旁肌痙攣和Lasegue征等。中央型腰椎間盤突出導(dǎo)致雙側(cè)癥狀、體征及括約肌受累。
4.坐骨神經(jīng)痛
根據(jù)病變部位分為根性和干性坐骨神經(jīng)痛。
(1)根性多見，主要是椎管內(nèi)和脊椎病變，腰椎間盤脫出最常見，其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶硬脊膜神經(jīng)根炎、脊柱結(jié)核、椎管狹窄，血管畸形、腰骶段椎管內(nèi)腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎等。
(2)干性多為腰骶叢和神經(jīng)干鄰近病變，如骶髂關(guān)節(jié)炎、結(jié)核或半脫位，以及腰大肌膿腫、盆腔腫瘤、子宮附件炎、妊娠子宮壓迫、臀肌注射不當(dāng)、臀部外傷和感染等。
坐骨神經(jīng)痛常見于青壯年，特點是沿坐骨神經(jīng)徑路的放射性疼痛，多為單側(cè)性，自下背部或臀部向股后部、小腿后外側(cè)、足外側(cè)放射，呈持續(xù)鈍痛或燒灼樣痛，可陣發(fā)性加劇，夜間常加重。行走、活動或牽拉可誘發(fā)或加重，患者采取減痛姿勢，患肢微屈和向健側(cè)臥位，仰臥起立時病側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，坐時健側(cè)臀部先著力，站立時脊柱向患側(cè)凸等。
二、診斷
1.臂叢神經(jīng)病
在非同一平面切割傷的情況下，任何2條以上臂叢神經(jīng)分支同時受累均應(yīng)考慮有臂叢神經(jīng)病的可能。
國內(nèi)顧玉東強(qiáng)調(diào)了上肢5大神經(jīng)受累對臂叢神經(jīng)病診斷的重要性，提出有下列情況之一即應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷的存在
腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中任何2條神經(jīng)的聯(lián)合損傷。
②正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中任何一條合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙。
③正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中的任何一條合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷。
2.肋間神經(jīng)痛依據(jù)其疼痛分布區(qū)及特點，診斷不難。
3.腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，
由于彼此在空間上是一種延續(xù)關(guān)系，有時鑒別比較困難，如骶叢下部、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)的損害可引起相同的運動功能障礙。神經(jīng)電生理檢查可能對定位診斷有幫助。腰骶椎和盆腔CT、MRI可為尋找病因提供依據(jù)。
4.坐骨神經(jīng)痛根據(jù)疼痛分布、放射徑路及壓痛部位，疼痛加劇及減輕的誘因、Lasegue征、踝反射減弱、小腿及足背外側(cè)感覺減退等，不難診斷。須注意區(qū)分根性與干性，腰椎間盤突出癥狀和體征可突然或隱襲發(fā)生，或出現(xiàn)于外傷后。腰椎X線平片或MRI、骨盆和直腸檢查有助于排除腫瘤等病變。
