一、癥狀
典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長期過多引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。此外，ACTH分泌過多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過量分泌也會引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
1、向心性肥胖
庫欣綜合征患者多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖。有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍。典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖。滿月臉、水牛背、懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者尤其是兒童可表現(xiàn)為均勻性肥胖。向心性肥胖的原因尚不清楚。一般認(rèn)為，高皮質(zhì)醇血癥可使食欲增加，易使病人肥胖。但皮質(zhì)醇的作用是促進(jìn)脂肪分解，因而在對皮質(zhì)醇敏感的四肢，脂肪分解占優(yōu)勢，皮下脂肪減少，加上肌肉萎縮，使四肢明顯細(xì)小。高皮質(zhì)醇血癥時胰島素的分泌增加，胰島素是促進(jìn)脂肪合成的，結(jié)果在對胰島素敏感的臉部和軀干，脂肪的合成占優(yōu)勢。腎上腺素分泌異常也參與了脂肪分布的異常。
2.糖尿病和糖耐量低減
庫欣綜合征約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病。高皮質(zhì)醇血癥使糖原異生作用加強，還可對抗胰島素的作用，使細(xì)胞對葡萄糖的利用減少。于是血糖上升，糖耐量低減，以致糖尿病。如果患者有潛在的糖尿病傾向，則糖尿病更易表現(xiàn)出來。很少會出現(xiàn)酮癥酸中毒。
3.負(fù)氮平衡引起的臨床表現(xiàn)
庫欣綜合征患者蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機體長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。長期負(fù)氮平衡可引起：肌肉萎縮無力，以肢帶肌更為明顯;因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄、寬大紫紋、皮膚毛細(xì)血管脆性增加而易有瘀斑;骨基質(zhì)減少，骨鈣丟失而出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎;傷口不易愈合。不是每例庫欣綜合征患者都有典型的寬大呈火焰狀的紫紋。單純性肥胖患者常有細(xì)小紫紋，在鑒別時應(yīng)予注意。
4.高血壓和低血鉀
皮質(zhì)醇本身有潴鈉排鉀作用。庫欣綜合征時高水平的血皮質(zhì)醇是高血壓低血鉀的主要原因，加上有時脫氧皮質(zhì)醇及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素的分泌增加，使機體總鈉量顯著增加，血容量擴(kuò)大，血壓上升并有輕度下肢水腫。尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，同時因氫離子的排泄增加致堿中毒。庫欣綜合征的高血壓一般為輕至中度，低血鉀堿中毒的程度也較輕，但異位ACTH綜合征及腎上腺皮質(zhì)癌患者由于皮質(zhì)醇分泌量的大幅度上升，同時弱鹽皮質(zhì)激素分泌也增加，因而低血鉀堿中毒的程度常常比較嚴(yán)重。
5.生長發(fā)育障礙
由于過量皮質(zhì)醇會抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，因而對生長發(fā)育會有嚴(yán)重影響。少年兒童時期發(fā)病的庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期遲延。如再有脊椎壓縮性骨折，身材變得更矮。
6.性腺功能紊亂
高皮質(zhì)醇血癥不僅直接影響性腺，還可對下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫欣綜合征患者性腺功能均明顯低下。女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵。男性表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。
除腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，其他原因的庫欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加。這些激素本身雄性素作用不強，但可在外周組織轉(zhuǎn)化為睪酮。其結(jié)果是庫欣綜合征患者常有痤瘡，女子多毛，甚至女子男性化的表現(xiàn)，脫發(fā)、頭皮多油很常見。這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。
7.精神癥狀
多數(shù)病人有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定。少數(shù)病人會出現(xiàn)類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。
8.易有感染
庫欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬及體癬等等。原有的已經(jīng)穩(wěn)定的結(jié)核病灶有可能活動。
9.高尿鈣和腎結(jié)石
高皮質(zhì)醇血癥時小腸對鈣的吸收受影響，但骨鈣被動員，大量鈣離子進(jìn)入血液后從尿中排出。因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。有人報道庫欣綜合征患者泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為15%～19%。
10.眼部表現(xiàn)
庫欣綜合征患者常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。
庫欣綜合征病因不同，臨床表現(xiàn)大多相似，但異位ACTH綜合征中如原發(fā)腫瘤(如小細(xì)胞性肺癌)惡性程度高，病程進(jìn)展快，常于典型的庫欣綜合征出現(xiàn)之前即死亡。突出的臨床表現(xiàn)是高血壓、低血鉀、堿中毒、水腫、皮膚色素沉著及肌肉萎縮無力等，易于漏診。腎上腺皮質(zhì)腺癌患者可有典型臨床表現(xiàn)，但雄性激素水平特別高，若為女性，可出現(xiàn)顯著的男性化。
少數(shù)庫欣綜合征患者的血皮質(zhì)醇水平及臨床表現(xiàn)時輕時重，時好時壞，呈周期性改變，稱為周期性庫欣綜合征。可出現(xiàn)在各種病因，原因尚不清楚。
庫欣綜合征的診斷一般分兩步：①確定是否為庫欣綜合征;②明確庫欣綜合征的病因。這兩步可穿插進(jìn)行。
患者若有向心性肥胖、寬大紫紋、多血質(zhì)、皮膚薄等典型臨床表現(xiàn)，則可為庫欣綜合征的診斷提供重要線索。有典型表現(xiàn)的患者約占80%，但可只有其中的1、2項。有些病人表現(xiàn)不典型，因而庫欣綜合征應(yīng)和其他疾病，如單純性肥胖、高血壓、糖尿病、多囊性卵巢綜合征等相鑒別。有庫欣綜合征典型臨床表現(xiàn)者，亦應(yīng)小心地除外因長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(包括局部應(yīng)用)或飲用酒精飲料引起的類庫欣綜合征。
確定庫欣綜合征必須有高皮質(zhì)醇血癥的實驗室依據(jù)：①血皮質(zhì)醇測定。②24h尿游離皮質(zhì)醇測定(UFC)。可以避免血皮質(zhì)醇的瞬時變化，也可以避免血中CBG濃度的影響，對庫欣綜合征的診斷有較大的價值，其診斷符合率約為98%。③小劑量地塞米松抑制試驗是確定是否為庫欣綜合征的必需實驗。④對于一些用上述方法難以確診的病例，應(yīng)進(jìn)行胰島素低血糖試驗。
庫欣綜合征的病因診斷對于治療方法的選擇是必不可少的。而病因鑒別有時是極為困難的。常用的方法有：①大劑量地塞米松抑制試驗，這是目前最常用的方法。②血ACTH測定。③美替拉酮試驗。本試驗對鑒別垂體性還是腎上腺性有肯定的價值，但對鑒別垂體性還是異位ACTH性有不同意見。④CRH興奮試驗。⑤靜脈導(dǎo)管分段取血測ACTH或ACTH相關(guān)肽。
影像檢查對庫欣綜合征的病因鑒別及腫瘤定位是必不可少的。首先應(yīng)確定腎上腺是否有腫瘤。目前，腎上腺CT及B型超聲檢查已為首選。
二、診斷
皮質(zhì)醇癥的診斷分三個方面：確定疾病診斷、病因診斷和定位診斷。
㈠確定疾病診斷
主要依典型的臨床癥狀和體征。如向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多、性功能障礙、疲乏等。加上尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診為皮質(zhì)醇癥。早期輕型的病例應(yīng)與單純性肥胖相鑒別。
小劑量氟美松試驗：服用小劑量氟美松不影響尿中17羥類固醇的測定，但可反饋抑制垂體分泌ACTH。方法是連續(xù)6天測定24小時尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量，在第3～4天每天口服氟美松0.75mg每8小時1次。將每天測出的值在座標(biāo)上標(biāo)出并連成曲線。正常人用藥后2天尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量比用藥前明顯減低，如其下降在一半以上則說明有明顯抑制，屬正常。反之降低不明顯或不超過50%，則為皮質(zhì)醇癥。
㈡病因診斷
即區(qū)別是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生。
1、蝶鞍的X線學(xué)診斷
垂體腫瘤可引起視神經(jīng)受壓而出現(xiàn)顳側(cè)偏盲。在蝶鞍X線點片上可見鞍底、鞍背骨質(zhì)疏松脫鈣，前后突吸收，蝶鞍擴(kuò)大。分層片或cT則可顯示更小的垂體腫瘤。這種由垂體腫瘤引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者約占皮質(zhì)醇癥的10%。
2.ACTH興奮試驗
腎上腺皮質(zhì)增生者 對ACTH的刺激仍有明顯反應(yīng)。其方法同小劑 量氟美松試驗，但在第3～4天每天由靜脈滴 入ACTH20u(加入5%葡萄糖液500～1000ml 內(nèi)，8小時滴完)。腎上腺皮質(zhì)增生時，注射 ACTH后2天的24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇的排 出量比注射前增高50%以上，血中嗜伊紅細(xì)胞計數(shù)常同時下降80～90%。腎上腺皮質(zhì)增生伴有小腺瘤或結(jié)節(jié)狀皮質(zhì)增生時，ACTH抑制試驗的反應(yīng)和增生相似，但有時較弱或不明顯。腎上腺皮質(zhì)腫瘤時，因正常腎上腺皮質(zhì)處于萎縮狀態(tài)，故不起反應(yīng)或反應(yīng)很弱。但病程短，尤其小腺瘤或發(fā)展迅速的皮質(zhì)癌，因腫瘤外的腎上腺皮質(zhì)尚未萎縮，對此試驗仍有較明顯的反應(yīng)。異源性ACTH分泌腫瘤因腫瘤大量分泌ACTH，腎上腺皮質(zhì)已處于持久的高興奮狀態(tài)，故對此試驗也不起反應(yīng)。
3.大劑量氟美松抑制試驗
方法與小劑量氟美松試驗相同，但第3～4天每6小時服氟美松2mg。服藥后尿24小時17羥皮質(zhì)類固醇排出量比服藥前減少50%以上為陽性反應(yīng)。異源ACTH分泌腫瘤、皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)腺癌的分泌功能均是自主性的，對此試驗均不起反應(yīng)。而皮質(zhì)增生者則可有明顯抑制呈陽性反應(yīng)。皮質(zhì)增生伴小腺瘤或結(jié)節(jié)性增生者盡管ACTH興奮試驗可陽性，但大劑量氟美松卻不能抑制其分泌(即興奮得起，但抑制不下)。此時需作其它試驗來區(qū)別是皮質(zhì)腫瘤還是增生。
4.甲吡酮(雙吡啶異丙酮、甲雙吡丙酮、Su4885)試驗
甲吡酮抑制11β-羥化酶而使11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)酮及11-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成皮質(zhì)醇的過程受阻，使血漿皮質(zhì)醇降低，從而反饋抑制減弱，促使垂體分泌大量ACTH。血漿ACTH增高(正常值上午8～10時<100pg/ml)，11-去氧皮質(zhì)醇的合成增多。11-去氧皮質(zhì)醇包括在17羥及17酮皮質(zhì)類固醇的測定范圍內(nèi)，因此尿中17羥及17酮皮質(zhì)類固醇的排出量也增多。故此試驗可測定垂體分泌ACTH的儲備能力。皮質(zhì)增生時，甲吡酮試驗呈陽性反應(yīng);而皮質(zhì)腫瘤時，因腫瘤自主地大量分泌皮質(zhì)醇，抑制了垂體分泌ACTH的能力，甲吡酮的興奮作用不能顯示出來。而垂體腺瘤所致的皮質(zhì)醇癥時，垂體能自主大量分泌ACTH，故也呈陰性反應(yīng)。
5.加壓素試驗
加壓素有類似CRF的作用，故可用以測定垂體分泌ACTH的儲備功能。皮質(zhì)增生者呈陽性反應(yīng)(血ACTH及尿17羥皮質(zhì)類固醇排多量均增加)。皮質(zhì)腫瘤者呈陰性反應(yīng)。加壓素可引起冠狀動脈收縮，故老年、冠心病病人不宜試用。
如ACTH、甲吡酮、加壓素三個試驗均呈無反應(yīng)，則可能是腎上腺皮質(zhì)癌;三試驗均為陽性反應(yīng)時，為皮質(zhì)增生。
㈢定位診斷
主要是腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位，以利手術(shù)切除。但定位的同時，也常解決了病因診斷。
1、X線胸片
可除外肺癌和肺轉(zhuǎn)移灶。
2.靜脈腎盂造影
了解雙腎情況。較大的腎上腺腫瘤可將患側(cè)腎臟向下推移。
3.腹膜后充氣造影
由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般不太大，且肥胖病人腹膜后大塊狀脂肪組織常可導(dǎo)致誤診，現(xiàn)已少用。
4.B超
方便有效。對腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位診斷的正確率可達(dá)90%以上。
5.CT
對直徑0.5～1cm以上的腎上腺皮質(zhì)腺瘤大多能正確定位。
6.放射性核素標(biāo)記碘化膽固醇腎上腺掃描
正常腎上腺顯影較淡且對稱，部分人不顯像。皮質(zhì)增生時兩側(cè)腎上腺顯像對稱但濃集。皮質(zhì)腺瘤或腺癌則腺瘤側(cè)腎上腺放射性濃集，對側(cè)不顯像。部分腺癌病例腫瘤顯像;部分腺癌病例腫瘤不顯像，可能是每單位重量的腫瘤組織為低功能性分泌激素，每單位重量的組織攝取膽固醇較少，致使放射性不濃集。本法也適用于手術(shù)后殘留腎上腺組織、移植的腎上腺組織的測定和尋找迷走的腎上腺組織。
7.腎上腺血管造影
引起皮質(zhì)醇癥的腎上腺皮質(zhì)腫瘤一般較小，血供也不豐富，故一般不做腎上腺血管造影和經(jīng)靜脈導(dǎo)管采取血樣測定皮質(zhì)醇。但也有用選擇性腎上腺動脈或靜脈造影顯示腎上腺皮質(zhì)腺瘤的報道。凡其它方法不能定位的腺瘤，尤其是皮質(zhì)腺癌、可選用腎上腺血管造影的方法明確診斷。
