非甾體類抗炎藥物性腎病癥狀診斷

　一、癥狀

　　非甾體抗炎藥(NSAIDs)可以引起兩種不同類型的急性腎功能衰竭，即血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)的腎功能衰竭和急性間質(zhì)性腎炎(常伴有腎病綜合征)。兩者與NSAIDs誘導(dǎo)的PG的合成減少直接相關(guān)。

1.急性腎功能衰竭

某些患者使用NSAIDs后發(fā)生腎功能障礙的可能性較其他大，這些患者包括那些充血性心力衰竭、高齡患者(年齡>65歲)、低血容量或休克、敗血癥、高血壓、同時(shí)使用利尿劑治療、有基礎(chǔ)腎臟疾病患者。通常大部分患者在發(fā)生急性腎功能惡化時(shí)尿改變都不顯著。此外，部分發(fā)生此類腎衰的患者尿鈉排出可以很低(<1%)。血漿肌酐水平的升高通常見于開始治療后的3～7天，此時(shí)，NSAIDs在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并最大程度阻斷PG的合成。如早期診斷，此種腎衰在停用NSAIDs后是可逆的。另外，高血鉀的發(fā)生率為75%，也是最為顯著的臨床表現(xiàn)。他們共同的特點(diǎn)是高腎素、高血管緊張素狀態(tài)。

　　關(guān)于NSAIDs所引起的急性腎功能衰竭，還有一點(diǎn)需注意，不同的NSAIDs的腎毒性可能不相同。低劑量的阿司匹林(aspirin)、低劑量的非處方用藥布洛芬(ibuprofen)和舒林酸(sulindac)可能更安全，因?yàn)樗鼈儗?duì)腎臟PG的合成影響較小。酮咯酸氨丁三醇(ketorolac)是非胃腸道給予的止痛藥，過去認(rèn)為其腎毒性較大，最近研究表明使用酮咯酸少于5天導(dǎo)致腎衰的危險(xiǎn)性與對(duì)照組無差異。

　　NSAIDs誘導(dǎo)的第二種形式的急性腎功能衰竭，患者可以表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎和微小病變所致的腎病綜合征。誘導(dǎo)該類腎損害的最常見藥物是非諾洛芬(fenoprofen)，但其他止痛藥亦可引起該類損害。這類綜合征的特征是，發(fā)展至嚴(yán)重腎損害的時(shí)間變化很大，平均為5.4個(gè)月;只有19%的患者有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多，83%的患者有腎病綜合征的表現(xiàn)。患者常常表現(xiàn)為血尿、膿尿、白細(xì)胞管型、大量蛋白尿和急性血肌酐濃度升高。雖然有報(bào)道所有NSAIDs誘導(dǎo)的腎病綜合征，經(jīng)活檢均證實(shí)為微小病變，但最近的研究表明也可以是膜性腎病。許多發(fā)生膜性腎病的患者曾使用雙氯芬酸鈉(diclofenac)治療，但其他NSAIDs也可引起。最近的研究提示NSAIDs誘導(dǎo)的膜性腎病較以前常見。

　　2.慢性腎損害

除上述提及的急性腎臟損害作用，有人提出每天使用NSAIDs大于1年，可以使慢性腎損害發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，可能是由于腎乳頭壞死所致。最近一份統(tǒng)計(jì)資料表明長(zhǎng)期使用NSAIDs (單獨(dú)或聯(lián)合使用其他藥物)將引起腎乳頭壞死，而與傳統(tǒng)的止痛藥腎病相比，這一并發(fā)癥的發(fā)生率男性較女性高(1.9∶1)。

　　3.水電解質(zhì)平衡紊亂和血壓增高

鈉潴留是使用NSAIDs的常見并發(fā)癥，約發(fā)生于25%的患者。這一正鈉平衡一般非常短暫而且常無臨床意義，但也可以發(fā)生顯著的鈉潴留，對(duì)于易于發(fā)生肺水腫的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察。使用NSAIDs可以引起利尿劑耐藥，特別是在重癥監(jiān)護(hù)的患者，大劑量非胃腸道應(yīng)用利尿劑的作用常因共同使用NSAIDs而削弱。同樣，使用NSAIDs可以引起高鉀血癥，這可以發(fā)生于腎功能正常和不正常的患者;對(duì)血鉀處于較高水平，又必須使用NSAIDs的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平。

　　此外，NSAIDs還可以引起血壓增高。從理論來說，由于NSAIDs可以降低腎素和醛固酮水平，其應(yīng)該降低血壓，而NSAIDs同樣有減少水和鈉排出的作用，故可以導(dǎo)致細(xì)胞外液容積增加和高血壓;NSAIDs能消除血管舒張劑PG對(duì)血管緊張性可能在其中起了一定作用。

　　4.動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

止痛藥腎病的患者更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，如心肌梗死和突發(fā)性血栓形成等。如30～49歲的婦女長(zhǎng)期服用非那西丁，20年后其心肌梗死的危險(xiǎn)性增加2倍，而發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加3倍。

　　5.惡性腫瘤

長(zhǎng)時(shí)間使用止痛藥，還可以導(dǎo)致泌尿系惡性腫瘤，此時(shí)，腎盂、輸尿管和膀胱(可以是多發(fā)性和雙側(cè)的)移行細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌的發(fā)生率增加。50歲以下的婦女，濫用止痛藥物是引起膀胱癌的最常見原因，而對(duì)于年輕婦女這一疾病并不常見。濫用止痛藥15～25年，泌尿系腫瘤的發(fā)生率明顯增加，并常發(fā)生于臨床證實(shí)為止痛藥腎病的患者。止痛藥腎病相關(guān)的泌尿系惡性腫瘤的主要表現(xiàn)為顯微鏡下血尿和肉眼血尿。因此，對(duì)止痛藥腎病患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)是必要的，如新出現(xiàn)血尿必須進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)分析，必要時(shí)還可以進(jìn)行膀胱鏡和逆行腎盂造影術(shù)檢查。較為謹(jǐn)慎的作法是對(duì)停止用藥數(shù)年內(nèi)及持續(xù)用藥的患者每年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。止痛藥腎病患者進(jìn)行腎移植后膀胱上皮癌的發(fā)生率與止痛藥腎病所致的終末期腎衰患者的發(fā)生率相似，可達(dá)10%。因此，有人建議腎移植前切除原腎，但這一方案的有效性尚未被證實(shí)。

　　NSAIDs所致的急性腎功能不全表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐的顯著升高，嚴(yán)重的水鈉潴留、高血鉀可與急性腎衰不相平行，多為可逆性，通常無需透析;長(zhǎng)期使用NSAIDs(4～5年以上)可發(fā)生慢性腎功能不全，形成永久性腎損害。劇烈腰痛和血尿可以和所用NSAIDs的劑量和療程無關(guān)，有時(shí)單次使用NSAIDs即可出現(xiàn)這些癥狀。

　　二、診斷

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和靜脈腎盂造影及其他檢查可做出本病診斷。本病仔細(xì)詢問病史常有慢性頭痛或腰背痛而使用止痛藥的病史，同樣還有其他主訴，如疲倦不適或由于長(zhǎng)期服用阿司匹林引起的消化道潰瘍性疾病。

　　止痛藥腎病的腎臟表現(xiàn)是非特異性的，在仔細(xì)詢問病史的同時(shí)，如臨床上出現(xiàn)腎病綜合征、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭以及高血壓、貧血、腰痛或血尿，尿液分析正常或有無菌性膿尿、血尿、蛋白尿，(臨床表現(xiàn)可為輕度蛋白尿，也可為腎病綜合征范圍蛋白尿，可超過3.5g/d);CT掃描或靜脈腎盂造影可見患者出現(xiàn)部分和全部的腎乳頭壞死、腎臟縮小、腎盞變鈍等與慢性腎盂腎炎相似的改變，既可考慮本病診斷。