?一、癥狀

　　根據心衰發(fā)生的基本機制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據病變的心臟和淤血部位，可分為左心、右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見，以后繼發(fā)肺動脈高壓，導致右心衰，單純的右心衰較少見?，F將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現，分別予以討論。

　 ?　1.左心衰竭癥狀

左心衰竭的癥狀，主要表現為肺循環(huán)淤血。

　　(1)疲勞、乏力：

平時四肢無力，一般體力活動即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。

　　(2)呼吸困難：

是左心衰竭時較早出現和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”。隨著病情的進展，呼吸困難可出現在較輕的體力活動時，勞動力逐漸下降。有的則表現為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶、氣急而需被迫坐起。輕者坐起后數分鐘可緩解，但有的伴陣咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘，重者可發(fā)展為肺水腫。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制，可能與平臥時靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經張力增高有關。左心衰竭嚴重時，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸，由于坐位時重力作用，使部分血液轉移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。

　　(3)急性肺水腫：

急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質，隨后滲入到肺泡內，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征。由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言。心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭，可因急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、風濕性心瓣膜病、惡性高血壓、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻、先天性主動脈瓣下狹窄及嚴重的快速性心律失常等引起。一般說來，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫。根據肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現，可將其分為以下5期：

　　①發(fā)病期：

癥狀不典型，患者呼吸短促，有時表現為焦慮不安。體檢可見皮膚蒼白濕冷、心率增快。 X 線檢查肺門附近可有典型陰影。

　?、陂g質性肺水腫期：

有呼吸困難，但無泡沫痰。有端坐呼吸、皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時伴有細濕啰音。

　　③肺泡內肺水腫期：

有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律、頸靜脈怒張、發(fā)紺等表現。

　?、?a >休克期：

嚴重患者可進入此期，表現為血壓下降、脈搏細數、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識模糊等。此期肺部啰音可減少，但預后更加惡劣。

　?、菖R終期：

心律及呼吸均嚴重紊亂，瀕于死亡。

　　根據心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型：

　　第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動脈壓及肺毛細血管壓顯著升高等表現。其心排血量增多是相對性的，實際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高。此型多由高血壓性心臟病、風濕性心臟病(主動脈瓣或二尖瓣關閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過多或過快等引起。采用減輕心臟前負荷的治療措施有效。

　　第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”?；颊哐獕翰蛔兓蚪档停⒂行呐叛繙p少、脈搏細弱、肺動脈壓升高等表現。多見于廣泛急性心肌梗死、彌漫性心肌炎、風心病高度二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄等疾病。用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時效果，但易引起休克。

　　(4)咳嗽、咳痰與咯血：

系肺泡和支氣管黏膜淤血所致。咳嗽是左心衰竭的主要癥狀之一，在急性左心衰竭時更為明顯，有時為心衰發(fā)作前的主要表現?？人远嘣隗w力勞動或夜間平臥時加重，同時可咳出泡沫痰。急性肺水腫時，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰。二尖瓣狹窄、急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。

　　(5)其他癥狀：

左心衰竭時可出現發(fā)紺、夜尿增多、左肺動脈擴張壓迫左喉返神經致聲音嘶啞等癥狀。腦缺氧嚴重者，可伴有嗜睡、神志錯亂等精神癥狀，嚴重病例可發(fā)生昏迷。

　　(6)體征：

除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。

　?、傩呐K方面體征：

左心衰竭時，一般均有心臟擴大，以左心室增大為主。但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭，可無左室擴大，后者僅有左心房擴大。心尖區(qū)及其內側可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，第二心音逆分裂，左室明顯擴張時可發(fā)生相對性二尖瓣關閉不全而出現心尖區(qū)收縮期雜音。左心衰竭時常出現竇性心動過速，嚴重者可出現快速性室性心律失常。交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一。

　?、诜闻K方面體征：

陣發(fā)性夜間呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音，吸氣及呼氣均有明顯困難。急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音，在間質性肺水腫時，肺部無干濕性啰音，僅有肺呼吸音減弱。約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液(參見右心衰竭)。

　　2.右心衰竭 癥狀：

　　(1)胃腸道癥狀：

長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹疼痛癥狀。個別嚴重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。

　　(2)腎臟癥狀：

腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多。多數病人的尿含有少量蛋白、少數透明或顆粒管型和少數紅細胞。血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復正常。

　　(3)肝區(qū)疼痛：

肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患。長期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。

　　(4)呼吸困難：

在左心衰竭的基礎上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時有所減輕。但開始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。

　　(5)體征：

除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。

　?、傩呐K體征：

因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴大。單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現右心室和(或)右心房肥大。當右心室肥厚顯著時，可在胸骨下部左緣，有收縮期強而有力的搏動。劍突下?？梢姷矫黠@的搏動，亦為右室增大的表現?？陕劶坝沂沂鎻埰诒捡R律。右心室顯著擴大，可引起相對性三尖瓣關閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音。若有相對性三尖瓣狹窄時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到舒張早期雜音。

　　②頸靜脈充盈與搏動：

右心衰竭時，因上、下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現頸靜脈明顯搏動。頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現早，故為右心衰竭的早期征象。

　　③肝大與壓痛：

肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無例外，因此它是右心衰竭最重要和較早出現的體征之一。肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時間內迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現黃疸，轉氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時，肝臟質地較硬、邊緣較銳利，壓痛不明顯。

　　④下垂性水腫：

下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征。皮下水腫先見于身體的下垂部位。起床活動者，水腫在足、踝及脛骨前較明顯，尤以下午為著，隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展。臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內側水腫較顯著。嚴重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫。晚期全心衰竭患者，因營養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過低，出現面部水腫時，預后惡劣。

　?、荽蠖鄶敌厍环e液出現于全心衰竭的患者：

主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細血管通透性增加有關。多同時發(fā)生在左右兩側胸腔，往往以右側胸腔液量較多，單側的胸腔積液者亦多見于右側。少數患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難。胸腔積液局限于右側較多的原因有多種解釋，較合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側高，同時右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大。因此，心衰時常以右側胸腔積液多見?；蛴覀刃厍环e液量較左側為多。

　?、薷顾?p class="article_content_text">腹水可見于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此類病人常合并有心源性肝硬化。

　?、甙l(fā)紺：

右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕。單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周圍性，出現在肢體的下垂部分及身體的周圍部位。全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存。

　　⑧心包積液：

嚴重而持久的右心衰竭病例，心包腔內可有異常數量的液體漏出，發(fā)生心包積液。

　　⑨其他表現：

某些心衰患者可出現奇脈。個別嚴重右心衰竭病例，可出現神經興奮、焦慮不安等癥狀?？捎酗@著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質。

　　3.全心衰竭

全心衰竭則同時具有左、右心衰竭的表現。

　　 ? 二、診斷

　 ?　1.亞臨床型心力衰竭

亞臨床型心衰或稱早期心衰，或稱隱性心衰。通常指無明顯的癥狀和明確的體征，常不被患者本人感知，也常被醫(yī)師漏診，而實際上患者的血流動力學檢測能證明已有心衰存在。一般認為如右心室舒張末壓≥10mmHg，左心室舒張末壓≥18mmHg，肺毛細血管楔壓≥16mmHg，分別是右心衰竭和左心衰竭的指標。在臨床工作中，詳細詢問病史和體檢，能夠早期發(fā)現心衰的存在，及時進行防治，可避免其發(fā)展為嚴重心衰。診斷早期心衰有以下10條線索。

　　(1)心悸、氣短：冠心病、心肌炎或高血壓病患者，在一般體力活動時出現心悸、氣短癥狀，無心外原因可解釋時，提示患者有心衰存在。

　　(2)夜間睡眠呼吸困難：任何心臟病患者出現夜間睡眠氣短憋醒，頭部有時須墊高，無心外原因可解釋時則是由心衰引起。

　　(3)尿少：心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加，是心衰的早期征象。

　　(4)肺底呼吸音減低：為肺淤血的早期征象，但特異性較小，如能和其他心衰表現結合起來則具有重要診斷意義。

　　(5)交替脈：在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人，如出現無其他原因可解釋的交替脈，可視為心衰的早期征象。

　　(6)肝頸靜脈回流征陽性：為右心衰竭的早期征象。

　　(7)第三心音奔馬律：在有左心衰竭因素的患者出現第三心音奔馬律，往往是左心隱性衰竭的一個重要征象。

　　(8)肝臟早期淤血腫大：為右心衰竭的早期靈敏指標，尤其是嬰幼兒的心衰。

　　(9)心電圖PV1，終末向量陽性：心電圖V1導聯(lián)P波終末向量(PTF-V1)陽性是診斷左心衰竭的常見重要指標(二尖瓣狹窄例外)。

　　(10)肺中、上野紋理增粗：胸片上顯示兩肺中、上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到Kerleyβ線對心衰的早期診斷有重要意義。

　　2.臨床型心力衰竭的診斷

　　(1)充血性心力衰竭：

　?、貴ramingham心力衰竭診斷標準(略加增補)：

　　A.主要條件：

　　a.夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時憋醒。

　　b.頸靜脈怒張或搏動增強。

　　c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱，尤其是雙肺底。

　　d.心臟擴大。

　　e.急性肺水腫。

　　f.非洋地黃所致交替脈。

　　g.第三心音奔馬律。

　　h.頸靜脈壓升高>15cmH2O。

　　i.循環(huán)時間>25s。

　　j.X線胸片中、上肺野紋理增粗，或見到Kerley線，尤其是β線。

　　k.肝頸靜脈逆流征陽性。

　　B.次要條件：

　　a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加。

　　b.無上呼吸道感染夜間咳嗽。

　　c.勞力性呼吸困難。

　　d.淤血性肝大，有時表現為肝區(qū)疼痛或不適。

　　e.胸腔積液。

　　f.潮氣量降低最大量的1/3。

　　g.心動過速(心率≥120次/min)。

　　主要或次要條件，經治療體重在5天內減少4.5kg以上。

　　C.判斷方法：具有2項主要條件或1項主要條件及2項次要條件可確診。

　　這一標準主要是依據流行病學調查結果得出的，沒有血流動力學檢測數據。因此使用該標準有一部分心力衰竭將被漏診。

　?、贐oston心力衰竭診斷標準：

1985年Carlson等以肺毛細血管楔壓>12mmHg作為心力衰竭的診斷依據，提出了診斷充血性心衰的Boston診斷標準(表1，2)。這一標準采用積分的方法，綜合了病史、體格檢查及胸部X線結果，上述三大項每一項的最高積分是4分。如果總積分達8分以上，可以診斷為充血性心力衰竭;總積分為5～7分時可疑心衰;少于4分無心衰。這一標準將病史、體征及胸部X線檢查進行綜合，以血流動力學檢測作為依據，故該標準較為可靠。

　　根據Killip分級(略加增補)可將急性心肌梗死發(fā)生泵衰竭分為5級：

　?、窦墸簾o心衰征象，但肺毛細血管楔壓可升高，病死率0%～5%。

　?、蚣墸狠p至中度心衰，肺部啰音出現范圍小于兩肺野的50%，可出現第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現，病死率在10%～20%。

　?、蠹墸褐囟刃乃?，肺部啰音出現范圍大于兩肺野的50%，可出現急性肺水腫，病死率 35%～40%。

　?、艏墸撼霈F心源性休克，血壓<90mmHg，少尿(<20ml/h)，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率>100次/min，病死率85%～95%。

　　Ⅴ級：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高。

　　③左室舒張功能障礙性心衰的診斷：

上述心力衰竭的診斷標準系指收縮功能障礙性心衰，而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點，國內外尚無統(tǒng)一診斷標準。為了臨床診治的需要，中國心力衰竭協(xié)會(CFHA)召開的第二屆全國心力衰竭學術會(1993年10月·天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標準，試行2年，經第三屆全國心力衰竭學術會(1995年5月·大連)修訂，現收錄于下：

　　A.診斷依據：

　　a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現，伴有易引起舒張功能障礙的心臟病，如高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變等;但無瓣膜反流及心內異常分流存在。

　　b.體檢無心界擴大或僅輕度增大。

　　(2)泵衰竭的診斷：

Framingham及Boston標準都是用于慢性充血性心衰的診斷。通常來說，這些標準對于診斷并發(fā)于急性心肌梗死的泵衰竭是不適用的。Forrester等按血流動力學改變和臨床表現將急性心肌梗死分為4型(表2)。

　　上述標準比較具體?？晒┡R床診斷時參考，應在實踐中不斷修訂，使之逐步完善，切實可行。為方便基層醫(yī)務人員應用，還可將標準簡化如下：

　?、倥R床上存在可導致左室舒張功能障礙的心血管疾病。

　?、谟泻粑щy等左心衰竭癥狀。

　?、垠w檢和X線檢查示肺淤血。

　?、茏笫也淮蠡蛏源?，左室射血分數>50%。