一、癥狀

　　心力衰竭患者的癥狀及體征系代償功能失調(diào)引起，并因原發(fā)心臟病及患兒年齡有所不同。出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮、水鈉潴留、肺循環(huán)及體循環(huán)靜脈淤血。年長兒心衰表現(xiàn)與成人相似。而新生兒及嬰兒則迥然不同。新生兒早期表現(xiàn)常不典型，如嗜睡、淡漠、乏力、拒食或嘔吐、體重增加不明顯，有時單純表現(xiàn)煩躁不安、心絞痛現(xiàn)象。這些非特異癥狀常被忽視。嬰兒心力衰竭起病較急，發(fā)展迅速。心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、陣發(fā)性室上性心動過速患兒，可突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難，吸氣時胸骨上凹及肋緣下陷，呼吸加快至60次/min，甚至達100次/min;面色蒼白，多汗，肢端冷，脈搏微弱，心率>190次/min，奔馬律。肺部喘鳴，肝大。先天性心臟病左向右分流者，起病稍緩，喂養(yǎng)困難。吮奶時氣促、多汗，常因呼吸困難而間斷，甚至拒食。體重不增，煩躁，多汗，喜豎抱并伏于成人肩上;呼吸促，干咳;由于擴張的肺動脈或左房壓迫喉返神經(jīng)，患兒哭聲變?nèi)酰曇羲粏?心前區(qū)隆起，心尖搏動強，心動過速，肝大，肺部有喘鳴;頸靜脈怒張及水腫均不明顯，只能通過量體重判斷有無水腫存在。

　　1.臨床表現(xiàn)

心力衰竭患兒的典型臨床表現(xiàn)可分3方面：

　　(1)交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)：

　?、傩膭舆^速：嬰兒心率>160次/min，學齡兒童>100次/min，是較早出現(xiàn)的代償現(xiàn)象。心搏量下降的情況下，心動過速在一定范圍內(nèi)可提高心輸出量，改善組織缺氧狀況。

　　②煩躁不安：經(jīng)常哭鬧。

　　③食欲下降：厭食。

　?、芏嗪梗河绕湓陬^部，由于交感神經(jīng)興奮性代償性增強引起。

　?、莼顒訙p少。

　?、弈蛏佟?/p>

　　⑦心臟擴大與肥厚：X線可協(xié)助診斷，但對新生兒及嬰兒應注意，其肥大胸腺可被誤認為心影增大。

　?、啾捡R律：舒張期奔馬律的出現(xiàn)是由于心室突然擴張與快速充盈所致，提示患兒嚴重心功能不良。

　?、崮┥已h(huán)障礙：患兒脈搏無力，血壓偏低。脈壓變窄，可有奇脈或交替脈，四肢末梢發(fā)涼及皮膚發(fā)花等，是急性體循環(huán)血流量減少的征象。

　　⑩發(fā)育營養(yǎng)不良：由于長期組織灌注不良，熱量攝入不足。

　　(2)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)：

嬰幼兒心力衰竭常有呼吸功能障礙，見于左心衰竭或肺靜脈阻塞病變。肺循環(huán)淤血多發(fā)生在體循環(huán)淤血即右心衰竭之前。

　?、俸粑贝伲夯純河捎诜戊o脈淤血，肺毛細血管壓力升高，發(fā)生肺間質(zhì)水腫;此時呼吸頻率加快，嬰兒可高達60～100次/min。心力衰竭嚴重，產(chǎn)生肺泡及細支氣管水腫者，呼吸困難加重，伴有三凹征。

　?、诖Q音：小氣道阻力增大產(chǎn)生喘鳴音，是嬰兒左心衰竭的體征。應注意與毛細支氣管炎、支氣管哮喘及支氣管肺炎相鑒別?；純杭氈夤苤車捌漯つに[，呼氣受阻，可發(fā)生阻塞性肺氣腫。

　?、蹪裥詥簦夯純悍闻菥鄯e一定量液體出現(xiàn)濕性啰音，有時可見血性泡沫痰。嬰兒期多聽不到濕性啰音。

　?、馨l(fā)紺：當患兒肺泡積液影響氣體交換時，可見發(fā)紺。若患兒原已存在PaO2降低的先天性心臟病(如大動脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位回流等)，如發(fā)生肺靜脈淤血，則可使PaO2進一步下降，青紫加重。

　?、莺粑щy：運動后呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難，為年長兒左心衰竭的特征。嬰兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、哺乳時間延長及愿豎抱等。 ⑥咳嗽：支氣管黏膜充血可引起干咳。如咳嗽明顯，或伴有發(fā)熱，則應考慮有肺部感染。

　　(3)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)：

患兒體循環(huán)淤血常發(fā)生在左心衰竭或肺動脈高壓的基礎上，但也可單獨出現(xiàn)。如肺動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎等。

　?、俑闻K腫大：肝大是體靜脈淤血最早、最常見的體征。正常嬰幼兒肝臟可在肋下2cm處，若超過此限且邊緣較鈍，應考慮心力衰竭，進行性增大則更有意義。年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸。

　?、陬i靜脈怒張：年長兒右心衰竭多有頸靜脈怒張;嬰兒由于頸部短，皮下脂肪多，不易顯示。年幼兒手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見征象。

　?、鬯[：在成人及年長兒皮下水腫是右心衰竭的重要體征，但在嬰兒則因容量血管床相對較大，故水腫不明顯，一般僅有眼瞼輕度水腫，但每天測體重均有增加，是體液潴留的客觀指標。腹水及全身性水腫僅見于較大兒童或縮窄性心包炎及限制型心肌病患兒。

　　④腹痛：因內(nèi)臟淤血及肝大引起。

　　2.心功能分級

　　(1)成人及兒童：

心臟病患者心功能狀態(tài)可依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及勞動耐力的程度，可將心功能分為4級：

　?、佗窦墸夯颊唧w力活動不受限制。

　?、冖蚣墸狠^重勞動時，病人出現(xiàn)癥狀。

　　③Ⅲ級：輕勞動時即有明顯癥狀，活動明顯受限。

　?、堍艏墸涸谛菹顟B(tài)亦往往有呼吸困難或肝臟腫大，完全喪失勞動力。

　　(2)嬰兒：

上述心功能分級用于成人及兒童，對嬰兒不適用。有作者認為嬰兒心衰大多數(shù)因較大的左向右分流導致肺循環(huán)血量增多而充血，不同于成人以心泵功能障礙為主。進行心功能分級應準確描述其喂養(yǎng)史，呼吸頻率，呼吸形式如鼻扇、三凹征及呻吟樣呼吸，心率，末梢灌注情況，舒張期奔馬律及肝臟腫大的程度。對嬰兒心功能評價按以下分級：

　?、?級：無心衰表現(xiàn)。

　?、冖窦墸杭摧p度心衰。其指征為每次哺乳量<105ml，或哺乳時間需30min以上，呼吸困難，心率>150次/min，可有奔馬律，肝臟腫大肋下2cm。

　?、邰蚣墸杭粗卸刃乃ァＶ刚鳛槊看尾溉榱?lt;90ml，或哺乳時間需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式異常，心率>160次/min，肝大肋下2～3cm，有奔馬律。 ④Ⅲ級：即重度心衰。指征為每次哺乳<75ml，或哺乳時間需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式異常，心率>170次/min，有奔馬律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。并據(jù)以上心衰臨床表現(xiàn)制定嬰兒心衰分級評分表，可供嬰兒心衰心功能分級參考。

　　3.心功能監(jiān)測

對嚴重心衰患兒應檢測心功能，包括生命體征和介入性血流動力學監(jiān)測，連續(xù)觀察各項參數(shù)，并作詳細記錄，以便及時修改治療措施。

　　(1)心率及節(jié)律：

心電圖示波連續(xù)監(jiān)測心率快慢及心律失常的類型。

　　(2)呼吸頻率：

必要時監(jiān)測呼吸情況。正常的不同年齡兒童的心率及呼吸頻率如下表：

　　(3)血壓：

反映左室后負荷。心力衰竭時，心輸出量減少，血壓降低，組織灌注不良。用血壓計監(jiān)測血壓。心功能不全患兒交感神經(jīng)代償性增強，外周血管收縮，用袖帶間接測定血壓不能直接反映動脈壓，橈動脈插管直接監(jiān)測血壓，并記錄平均動脈壓，應維持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。

　　(4)體溫：

應檢測肛溫，因嚴重心衰患兒末梢血管收縮，腋下溫度不準確。肛溫38.5℃提示有感染可能。

　　(5)動脈血氧：

應用脈搏血氧計連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度，以便早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，及時治療。

　　(6)中心靜脈壓：

即將導管插至腔靜脈接近右房處測量壓力。中心靜脈壓直接與右房壓相關聯(lián);如右室生理及解剖均正常，則可反映右室舒張末期壓力。臨床通常以中心靜脈壓作為右室前負荷的指標，提示回心血量及右心功能，正常值為0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。如超過1.18kPa(12cmH2O)，表明血容量增多，右心衰竭或輸液量過多、輸液速度過快;低于0.59kPa(6cmH2O)提示血容量不足。因此，中心靜脈壓可作為指導輸液治療的參考。右室舒張末期容量能更好地反映前負荷，除與舒張末期壓力有一定關系外，心室順應性也是決定因素之一。心室順應性下降時，舒張末期容量減少，而壓力上升。

　　(7)肺毛細血管楔壓：

采用漂浮導管測定。插管經(jīng)右室進入肺動脈，至其末端，將導管前端氣囊充氣，即可測定肺毛細血管楔壓。它可間接反映肺靜脈壓、左房壓及左室舒張末期壓力，用于評價左室前負荷及左心功能。正常值為1.04～1.56kPa(8～12mmHg)。如上升到2.6kPa(20mmHg)以上，提示肺淤血、肺水腫或左心衰竭。檢測肺毛細血管楔壓，對指導擴容、防止肺水腫、使用擴血管及利尿藥有參考意義。左室舒張末期壓力與容量相關，但受心室順應性影響。

　　(8)心輸出量：

應用熱稀釋法測定心輸出量(Cadiac Output，CO)，按體表面積計算出心臟指數(shù)。正常小兒心臟指數(shù)(Cadiac Index，CI)為3.5～5.5L/(min·m2)。缺乏檢測設備時，應密切觀察患兒神志狀態(tài)、血壓、心率、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)狀況、肝臟大小、肺部有無啰音及尿量，并每半小時記錄一次，以了解動態(tài)變化及治療反應，制定相應治療措施。 1985年在全國小兒心力衰竭座談會討論和制定了臨床診斷標準。

　 　4.具備以下4項考慮心力衰竭

(1)呼吸急促：嬰兒>60次/min;幼兒>50次/min;兒童>40次/min。

　　(2)心動過速：嬰兒>160次/min;幼兒>140次/min;兒童>120次/min。

　　(3)心臟擴大：體檢、X線或超聲心動圖表現(xiàn)。

　　(4)煩躁、哺喂困難，體重增加，尿少，水腫，多汗，青紫，嗆咳，陣發(fā)性呼吸困難(2項以上)。

　　5.確診條件

具備以上4項，加以下1項或以上2項加以下2項，即可確診心力衰竭：

　　(1)肝臟腫大：嬰幼兒在肋下≥3cm;兒童>1cm;進行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義。

　　(2)肺水腫。

　　(3)奔馬律。