顱骨骨折癥狀診斷

一、癥狀

1.顱蓋骨折

顱蓋骨折有多種形式，除開(kāi)放性及某些凹陷形顱蓋骨折，在臨床上可能顯示骨折的直接征象外，閉合性骨折往往只顯示骨折的間接征象，其確診常有賴(lài)于X線(xiàn)檢查。

　　(1)閉合性顱蓋骨折的臨床表現(xiàn)：

骨折處頭皮腫脹，自覺(jué)疼痛，并有壓痛。線(xiàn)形骨折的表面，常出現(xiàn)頭皮挫傷和頭皮血腫。顳肌范圍的明顯腫脹，張力增高和壓痛，常是顳骨線(xiàn)形骨折合并顳肌下淤血的征象。外傷性顱縫裂開(kāi)在小兒比較常見(jiàn)，早期可出現(xiàn)沿顱縫走行的條狀頭皮血腫。骨膜下血腫或迅速形成巨大的帽狀腱膜下血腫常暗示深面有顱蓋骨折。凹陷骨折多發(fā)生于額部及頂部，受傷部位多伴有頭皮挫傷和血腫。觸診時(shí)常可摸及骨質(zhì)下陷，可出現(xiàn)骨片浮動(dòng)感或骨擦音。但切忌反復(fù)，粗暴操作，不應(yīng)期望獲得此項(xiàng)體征作為診斷的依據(jù)，而增加硬腦組織損傷甚至出血的危險(xiǎn)。在單純頭皮血腫觸診時(shí)，常有中央凹入感，易誤診為凹陷骨折，此時(shí)需拍顱骨切線(xiàn)位片加以鑒別。有人認(rèn)為顱骨凹陷深度小于1cm時(shí)多無(wú)硬腦膜裂傷，而凹入的碎骨片深度超過(guò)2cm時(shí)，應(yīng)高度懷疑有硬腦膜裂傷之存在。

　　凹陷骨折在皮質(zhì)功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)的刺激或損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大出血，或壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高。廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積亦可引起顱內(nèi)壓增高。

　　(2)開(kāi)放性顱蓋骨折：

多發(fā)生于銳器直接損傷，少數(shù)為火器傷。受傷局部之頭皮呈全層裂開(kāi)，其下可有各種類(lèi)型的顱骨骨折。傷口內(nèi)可有各種異物如頭發(fā)、碎骨片、泥土及布屑等。此種骨折硬腦膜如完整稱(chēng)為“開(kāi)放性顱骨骨折”;當(dāng)硬腦膜也有破裂時(shí)則稱(chēng)為“開(kāi)放性顱腦損傷”。累及大靜脈竇的粉碎骨折，可引起致命性大出血。

　　2.顱底骨折

顱底骨折以線(xiàn)形骨折為主，因骨折線(xiàn)常通向鼻旁竇或巖骨乳突氣房，由此分別與鼻腔或外耳道連通，亦稱(chēng)為內(nèi)開(kāi)放性骨折。其臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象，卻是臨床確診的重要依據(jù)。

　　顱底骨折依其發(fā)生部位不同，分為顱前窩骨折，顱中窩骨折和顱后窩骨折，臨床表現(xiàn)各有特征，茲分述如下。

　　(1)顱前窩骨折的臨床征象：

前額部皮膚有挫傷和腫脹，傷后常有不同程度的口鼻出血。有時(shí)因血液吞入胃中，而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體。如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜及鼻腔黏膜時(shí)，即出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液常與血液相混，而呈淡紅色，滴在吸水紙上有浸漬圈。因含糖可用尿糖試紙測(cè)試。腦脊液漏可因嗆咳、掙扎等因素而加劇。偶爾氣體由鼻旁竇經(jīng)骨折線(xiàn)進(jìn)入顱腔內(nèi)，氣體分布于蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)，稱(chēng)為“外傷性顱內(nèi)積氣”。腦脊液鼻漏一般于傷后數(shù)天常能自停。

　　傷后逐漸出現(xiàn)眼瞼的遲發(fā)性皮下瘀斑，俗稱(chēng)“熊貓眼”征。出血因受眶筋膜限制，而較少擴(kuò)展至眶緣以外，且常為雙側(cè)性，應(yīng)與眼眶部直接軟組織挫傷鑒別。眶頂骨折后，眶內(nèi)出血，還可使眼球突出，如出血在球結(jié)膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于內(nèi)外眥，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常為雙側(cè)性，檢查時(shí)，瘀血斑不隨之移動(dòng)。這一特征可與直接眼部挫傷所致球結(jié)合膜觸動(dòng)球結(jié)合膜內(nèi)片狀出血相區(qū)別。

　　骨折線(xiàn)累及篩板，撕裂嗅神經(jīng)導(dǎo)致嗅覺(jué)喪失，當(dāng)骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)視神經(jīng)孔時(shí)，可因損傷或壓迫視神經(jīng)而導(dǎo)致視力減退或喪失。

　　顱前窩骨折也常伴有額極及額葉底面的腦挫裂傷以及各種類(lèi)型的顱內(nèi)血腫。

　　(2)顱中窩骨折的臨床征象：

臨床上常見(jiàn)到顳部軟組織腫脹，骨折線(xiàn)多限于一側(cè)顱中窩底，亦有時(shí)經(jīng)蝶骨體達(dá)到對(duì)側(cè)顱中窩底。當(dāng)骨折線(xiàn)累及顳骨巖部時(shí)，往往損傷面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，出現(xiàn)周?chē)?a >面癱，聽(tīng)力喪失，眩暈或平衡障礙等。如骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)中耳和伴有鼓膜破裂時(shí)，多產(chǎn)生耳出血和腦脊液耳漏，偶爾骨折線(xiàn)寬大，外耳道可見(jiàn)有液化腦組織溢出。臨床上應(yīng)仔細(xì)檢查，以除外外耳道壁裂傷出血或因面頜部出血流入外耳道所造成的假象。如巖部骨折鼓膜尚保持完整時(shí)，耳部檢查可發(fā)現(xiàn)鼓膜呈藍(lán)紫色，血液或腦脊液可經(jīng)耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意與篩竇或蝶竇骨折伴發(fā)的腦脊液漏相鑒別。

　　骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)蝶骨，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力進(jìn)行性減退等，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷亦可形成海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂后又形成頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺。有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷或外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂，大量出血經(jīng)骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔，發(fā)生致死性鼻腔大出血，如不能果斷，迅速地控制和結(jié)扎頸總動(dòng)脈，病人將死于出血性休克。

　　當(dāng)眶上裂骨折時(shí)，可損傷眼、滑車(chē)和展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)第1支，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和前額部感覺(jué)障礙，即為眶上裂綜合征。

　　(3)顱后窩骨折的臨床征象：

常有枕部直接承受暴力的外傷史，除著力點(diǎn)的頭皮傷外，數(shù)小時(shí)后可在枕下或乳突部出現(xiàn)皮下淤血，骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)枕骨鱗部和基底部，亦可經(jīng)過(guò)顳骨巖部向前達(dá)顱中窩。骨折線(xiàn)累及斜坡時(shí)，可于咽后壁見(jiàn)到黏膜下淤血，如骨折經(jīng)過(guò)頸內(nèi)靜脈孔或舌下神經(jīng)孔，可分別出現(xiàn)下咽困難，聲音嘶啞或舌肌癱瘓。骨折累及枕骨大孔，可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀，嚴(yán)重時(shí)，傷后立即出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩，呼吸困難，甚至死亡。

　　二、診斷

　　一般情況下，根據(jù)頭外傷史，臨床查體及X線(xiàn)檢查(包括X線(xiàn)平片和CT掃描)不難做出診斷，對(duì)于顱骨骨折因其有典型的臨床征象，在沒(méi)有特殊檢查的情況下，可依臨床征象做出診斷。