小兒營(yíng)養(yǎng)不良性消瘦癥狀診斷

一、癥狀：

　　體重不增以致減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的最初癥狀。病程持久時(shí)身長(zhǎng)(高)也會(huì)低于正常。皮下脂肪層不充實(shí)或完全消失。其消減的順序依次為腹部，其次為胸、背、腰部、然后上肢，下肢，臀部，最后額、頸、頦及面頰部。因此，在營(yíng)養(yǎng)不良的早期，若僅看面部而不作全身檢查，不易發(fā)現(xiàn)其消瘦。皮下脂肪大量消失時(shí)，皮膚變得干燥、蒼白、皺紋和松弛，失去彈性、腸型可見。肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，有時(shí)亦增高。運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，智力落后，體溫降低。心音低鈍、節(jié)律不齊、血壓偏低、呼吸表淺。初期往往多哭煩躁，繼則變?yōu)榇翕g，對(duì)周圍環(huán)境不感興趣，睡眠障礙，或抑郁與煩躁交替出現(xiàn)，初期食欲尚佳，繼則低下乃至消失，常有嘔吐及腹瀉，亦可出現(xiàn)頻頻帶黏液的大便，即所謂饑餓性腹瀉。慢性喂養(yǎng)不足的患兒也可能經(jīng)常便秘。當(dāng)伴隨各種維生素不足時(shí)可發(fā)生相應(yīng)的各種癥狀，如維生素A缺乏所致干眼癥、B族維生素缺乏性口角炎，也有缺鐵、葉酸和維生素B12缺乏性貧血。由于患兒免疫力低下，易患并發(fā)癥，最常見為腹瀉、肺炎以及各種感染。

1.胎兒期營(yíng)養(yǎng)不良

John Dobbing l968年即提出如果營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生在妊娠中期，此時(shí)正值腦發(fā)育的高峰期(發(fā)育腦，developing brain)，也是腦細(xì)胞易受損時(shí)期，此時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)明顯影響腦的發(fā)育，進(jìn)而累及神經(jīng)及精神運(yùn)動(dòng)的發(fā)育導(dǎo)致腦功能障礙，而后引起小兒認(rèn)知及智能缺陷。孕后期營(yíng)養(yǎng)不良影響骨骼肌及脂肪組織的發(fā)育。宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良所造成的免疫損害既嚴(yán)重且持久，不易被出生后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)糾正。近有較多流行病學(xué)資料顯示，出生時(shí)發(fā)育遲緩(stunting)可導(dǎo)致兒童身材矮小。亦有報(bào)道胎兒營(yíng)養(yǎng)不良與成年人心血管疾病如高血壓、冠心病及糖尿病有關(guān)。宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良往往引起出生低體重兒。

　　2.新生兒營(yíng)養(yǎng)不良

新生兒營(yíng)養(yǎng)不良可能是胎兒營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù)，也可發(fā)生于生后1月內(nèi)，其病因多與喂養(yǎng)不當(dāng)，消化系統(tǒng)先天畸形如唇、腭裂有關(guān)。臨床表現(xiàn)為生理性體重下降后不易再回升，體重繼續(xù)減輕，皮下脂肪大量丟失后，額部起皺，顴骨突起，呈“小老人”外貌。好哭、煩躁，食欲下降或拒奶。免疫功能低下，易感染，常合并貧血，維生素缺乏及水腫。合并腹瀉酸中毒者，因呼吸功能代償差，臨床可見典型酸中毒表現(xiàn)，應(yīng)加以警惕。

　　3.3歲以上小兒營(yíng)養(yǎng)不良

此期營(yíng)養(yǎng)不良可由于：嬰兒期營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù);熱能、蛋白質(zhì)攝入不足;不良飲食習(xí)慣影響進(jìn)食;功課繁重影響食欲或由于全身疾病等多種原因所致。早期表現(xiàn)為倦怠無力，或煩躁不安，食欲不振和極易出現(xiàn)消化紊亂，便秘頗為常見，甚或出現(xiàn)饑餓性黏液便。脂肪耐受力差。如過量供給，極易發(fā)生嘔吐、腹瀉。肌肉松弛導(dǎo)致一種疲倦的姿勢(shì)如圓肩、胸廓平坦而腹部凸出。常表現(xiàn)出倦怠，面色蒼白，膚色暗晦及眼睛缺乏神采。大多數(shù)患兒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如睡眠不安、夜驚，有時(shí)發(fā)展成各種神經(jīng)精神癥狀，如遺尿、咬指甲及顏面抽搐等。低色素貧血常見。遷延病例，其骨骼發(fā)育亦延緩，出牙不規(guī)律，青春期可延緩。患者抵抗力降低，易伴發(fā)各種感染。

　　二、診斷：

1.病史及體格檢查

根據(jù)患兒出生史、年齡、喂養(yǎng)情況、體重下降、皮下脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏的癥狀和體征，典型病例診斷并不困難。對(duì)輕癥患兒，需通過縱向生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)才能發(fā)現(xiàn)。

　　2.體格測(cè)量

　　1)常用指標(biāo)：年齡別體重、年齡別身長(zhǎng)(高)和身長(zhǎng)(高)別體重，基層亦可采用腹壁皮褶厚度。一般輕度營(yíng)養(yǎng)不良，其腹壁皮褶厚度<0.8cm，中度<0.4cm，重度基本消失。3歲以下可測(cè)頭圍，一般中度營(yíng)養(yǎng)不良其頭圍多<2SD，重度<3SD。

　　2)評(píng)價(jià)方法：

　　中位數(shù)減標(biāo)準(zhǔn)差法：

　　(1)（體重低下(underweight)：兒童的年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值(美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心，NCHS)的變異范圍，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映兒童過去和(或)現(xiàn)在有慢性和(或)急性營(yíng)養(yǎng)不良。

　　(2)生長(zhǎng)遲緩(stunting)：兒童的年齡別身長(zhǎng)(高)低于同齡同性別參照人群值(NCHS)的正常變異范圍，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過去或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。

　　(3)消瘦(wasting)：兒童的身長(zhǎng)(高)別體重低于同性別同身高參照人群值(NCHS)的正常變異范圍。低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映兒童近期，急性營(yíng)養(yǎng)不良。

　　3)早期診斷指標(biāo)：血漿必需氨基酸與非必需氨基酸相關(guān)的比值下降，出現(xiàn)氨基酸尿，血漿牛磺酸含量明顯降低，為早期診斷指標(biāo)。

　　4)血清多種酶活性降低：多種酶活性降低，如淀粉酶、膽堿酯酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、胰酶和黃嘌呤氧化酶等的活性降低，治療后又很快恢復(fù)正常。

　　5)血糖水平降低：呈糖尿病型耐量曲線，血清膽固醇水平降低。

　　6)微量元素含量降低：如血清鐵、鋅、硒、銅、鎂等均低，尤以血鋅在重度營(yíng)養(yǎng)不良降低顯著。近有報(bào)道血清鋅降低與血清IGF-1降低呈顯著正相關(guān)。