梅毒性鞏膜炎癥狀診斷
一、癥狀：
1.梅毒性鞏膜炎或鞏膜外層炎的發(fā)生是由蒼白密螺旋體的直接侵犯(一期或二期)或由蒼白密螺旋體及其代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)所致(三期或先天性)。
2.后天性梅毒分為3期：
一期梅毒：鞏膜外層炎繼發(fā)于結(jié)膜下疳、耳前和下頜下淋巴結(jié)炎。
二期梅毒：鞏膜炎或鞏膜外層炎與皮膚、黏膜損害同時(shí)出現(xiàn)或在其后出現(xiàn)，多伴有結(jié)膜病變。鞏膜炎或鞏膜外層炎和結(jié)膜病變有明顯的邊界，角膜緣處水腫、皺褶。
三期梅毒：鞏膜炎或鞏膜外層炎與其他疾病相似。該期鞏膜炎可為彌漫性、結(jié)節(jié)性及壞死性前鞏膜炎和后鞏膜炎。免疫機(jī)制導(dǎo)致鞏膜感染性肉芽腫和感染性微血管病變。鞏膜炎可伴有基質(zhì)性角膜炎。梅毒性基質(zhì)性角膜炎，單側(cè)，發(fā)病初期可有眼痛、流淚、畏光及視力下降。病變局限于角膜的上半部，輕度內(nèi)皮水腫，呈小的基質(zhì)混濁。感染后5個(gè)月～10年，病變由周邊向中央擴(kuò)散，發(fā)生角膜基質(zhì)深層混濁，并互相融合，影響局部或整個(gè)角膜。病變角膜增厚，后彈力層皺褶，產(chǎn)生破碎鏡片樣現(xiàn)象，最后血管侵入達(dá)深層基質(zhì)，形成暗紅色毛刷狀的角膜深層新生血管。炎癥持續(xù)數(shù)周和數(shù)月后，角膜浸潤(rùn)和水腫逐漸吸收，炎癥消退，侵入角膜的血管內(nèi)血流消失，萎縮的角膜深層的新生血管在角膜基層內(nèi)留下幻影微小血管網(wǎng)，表現(xiàn)為灰白色纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)。偶可發(fā)生前葡萄膜炎。該期的鞏膜外層炎為單純性或結(jié)節(jié)性。眼部表現(xiàn)發(fā)生的同時(shí)伴有其他系統(tǒng)的損害如神經(jīng)性梅毒或心血管疾病。
二、分類：
在先天性梅毒的患兒中，鞏膜炎在特征性癥狀出現(xiàn)多年后發(fā)生，不太嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，治療效果差。鞏膜炎類型為彌散性前鞏膜炎或后鞏膜炎。5%～20%鞏膜炎患者同時(shí)發(fā)生基質(zhì)性角膜炎，雙眼、易復(fù)發(fā)，比三期梅毒基質(zhì)性角膜炎更嚴(yán)重，可擴(kuò)散，多伴有前葡萄膜炎。各型鞏膜炎的臨床表現(xiàn)主要有以下幾種：
1.鞏膜外層炎：
發(fā)病突然，眼紅、眼痛，疼痛夜間明顯。一般不影響視力。單純性鞏膜外層炎的表層鞏膜及其上方的球結(jié)膜彌漫性充血水腫，色調(diào)火紅。2/3病例局限，1/3病例范圍廣泛。鞏膜表層血管擴(kuò)張迂曲，呈放射狀。眼瞼可見神經(jīng)反射性水腫。結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎角鞏膜緣表層鞏膜浸潤(rùn)水腫，形成可在鞏膜表面移動(dòng)的火紅色局限性結(jié)節(jié)，單個(gè)或多個(gè)，直徑數(shù)毫米不等，觸痛明顯。梅毒性鞏膜炎可波及鞏膜壁前、后部，形成彌漫性、結(jié)節(jié)性及壞死性前鞏膜炎和后鞏膜炎。自覺(jué)癥狀有眼紅、眼痛、畏光、流淚、結(jié)膜囊分泌物和視力下降。眼痛以夜間為甚，沿三叉神經(jīng)分支放射。最嚴(yán)重的為壞死性前鞏膜炎。眼痛的劇烈程度與炎癥的程度成正比。后鞏膜炎局限時(shí)，可以沒(méi)有眼前部充血的表現(xiàn)。后鞏膜炎單獨(dú)發(fā)生時(shí)，視力下降有時(shí)是惟一的表現(xiàn)。視力減退的程度視眼部并發(fā)癥而定。
2.彌漫性前鞏膜炎：
約占梅毒性鞏膜炎的40%，是各種鞏膜炎中最良性的一種。眼球結(jié)膜及前部鞏膜充血與腫脹。嚴(yán)重病例球結(jié)膜高度水腫，需滴1∶1000腎上腺素，以便確定鞏膜有無(wú)水腫或結(jié)節(jié)。病變范圍局限或占據(jù)整個(gè)前鞏膜。
3.結(jié)節(jié)性前鞏膜炎：
約占梅毒性鞏膜炎的44%。結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)，呈深紅色，位于深層鞏膜局部，完全不能活動(dòng)。多數(shù)病人結(jié)節(jié)疼痛拒按，表面的血管為結(jié)節(jié)所頂起。
4.壞死性前鞏膜炎：
約占梅毒性鞏膜炎的9.6%，此型最具有破壞性，60%以上的患者有此并發(fā)癥，多發(fā)生于梅毒的二、三期。首先表現(xiàn)為局限性片狀鞏膜炎，并有急性充血。若在鞏膜表面發(fā)現(xiàn)片狀無(wú)血管區(qū)，則可能有壞死性前鞏膜炎。如果不及時(shí)治療，該區(qū)的鞏膜組織可全部壞死，鞏膜炎癥從原始病變處周圍向兩側(cè)發(fā)展，最后損及整個(gè)鞏膜前部。由于鞏膜壞死，鞏膜變薄，葡萄膜外露，形成葡萄腫。壞死性前鞏膜炎可以在二、三期梅毒獨(dú)立出現(xiàn)，也可由于彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎未及時(shí)治療發(fā)展而形成。
5.后鞏膜炎：
約占梅毒性鞏膜炎的6.4%。多發(fā)生在三期梅毒或先天性梅毒。前、后鞏膜炎同時(shí)存在者占1/2以上。雙眼多見，初診即為雙眼后鞏膜炎者占33%。梅毒性后鞏膜炎的體征包括：因炎癥擴(kuò)散到眼外肌和眼瞼組織，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、上瞼下垂和眼瞼水腫。累及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜時(shí)表現(xiàn)多樣，呈非特異性的改變：
①視網(wǎng)膜下包塊：梅毒性后鞏膜炎發(fā)生率為14%，具有圓頂狀腫塊與正常的視網(wǎng)膜色素上皮同樣都呈橘紅色;腫塊處脈絡(luò)膜具有棋盤格外觀;腫塊周圍有脈絡(luò)膜皺褶和視網(wǎng)膜條紋包繞3個(gè)重要特點(diǎn)。
②脈絡(luò)膜皺褶、視網(wǎng)膜條紋：梅毒性后鞏膜炎發(fā)生率分別為14%、16.3%，兩者可單獨(dú)存在，也可同時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為局限于后極部明暗相間的線樣改變，顳側(cè)多見，常水平包繞在視網(wǎng)膜下腫塊的周圍
③視盤水腫、黃斑囊樣水腫：梅毒性后鞏膜炎的發(fā)生率各為2.3%。由后鞏膜和脈絡(luò)膜炎癥擴(kuò)散到視神經(jīng)和視網(wǎng)膜所致。
④環(huán)形脈絡(luò)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離：兩者梅毒性后鞏膜炎的發(fā)生率分別為17.5%、34.8%，后鞏膜炎侵及脈絡(luò)膜，發(fā)生環(huán)形脈絡(luò)膜脫離。也可致后極部血-視網(wǎng)膜屏障破壞，出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離。其他還有少見的周邊性視網(wǎng)膜脫離。Wilhelmus等發(fā)現(xiàn)同時(shí)患前后鞏膜炎者，大約半數(shù)有前葡萄膜炎。有作者報(bào)道不同比例的后鞏膜炎患者發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)細(xì)胞或眼壓升高等。
三、診斷
梅毒的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行分析判斷。梅毒性鞏膜炎主要根據(jù)梅毒感染史及眼部的臨床表現(xiàn)，多能明確診斷，參考全身系統(tǒng)檢查及輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)一步確定病因診斷。但梅毒性后鞏膜炎的診斷由于后鞏膜炎的癥狀和體征具有多樣性，病情輕重表現(xiàn)復(fù)雜多變，在鞏膜中很少找到螺旋體，特別是三期和先天性梅毒，診斷比較困難。根據(jù)病史和體征，尤其有眼底改變時(shí)，輔以B超及CT、MRI掃描可做出正確診斷。
先天性梅毒性鞏膜炎可根據(jù)兒童眼部炎癥史，既往梅毒治療史，母親的血清學(xué)梅毒陽(yáng)性史，其他眼部體征如椒鹽狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的眼底改變，或眼球萎縮，或梅毒遲發(fā)的臨床表現(xiàn)，如耳聾、牙齒異常、拱狀腭或鞍樣鼻及FTA-ABS或MHA-TP試驗(yàn)陽(yáng)性而診斷。
