繼發(fā)于無晶狀體眼和人工晶狀體眼的青光眼癥狀診斷

一、癥狀：

　　 白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后術(shù)眼在眼壓升高時多有眼部脹疼、視力模糊或術(shù)后一度明顯改善的視力又下降。如果發(fā)生角膜的水腫，還可以伴有虹視現(xiàn)象。手術(shù)后早期這些癥狀往往被手術(shù)損傷反應(yīng)的表現(xiàn)所掩蓋，同時也可能未被醫(yī)生注意和重視，當某些癥狀持續(xù)不退或逐漸加重時才發(fā)現(xiàn)是眼壓升高。而手術(shù)后的慢性眼壓升高通常沒有明顯的自覺癥狀，有的僅表現(xiàn)為視力模糊或視力下降。臨床上有的醫(yī)生習慣只檢查眼前段，歸因于后發(fā)障所致而忽略了眼壓和眼底的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)時大多已有明顯的視神經(jīng)和視野損害。

二、體征：

　　 1.明顯的眼壓升高會造成角膜水腫混濁，

長期的眼壓升高會造成明顯的青光眼性視神經(jīng)損害表現(xiàn)。臨床診斷主要從前房的深度、前房的反應(yīng)、角膜或鞏膜的切口、虹膜的形態(tài)、瞳孔粘連、人工晶狀體、玻璃體、房角等狀況觀察，并作眼壓、眼底和視野等青光眼檢查。

　　1)前房深度：

無晶狀體眼或人工晶狀體眼的前房通常較有晶狀體眼的要深，如果周邊前房明顯較中央淺，尤其是伴有瞳孔后粘連或虹膜膨隆時，高度提示存在有瞳孔阻滯。如果前房普遍變淺，可以是切口滲漏或伴有脈絡(luò)膜脫離所致，也可以是各種原因的瞳孔阻滯引起。如果前房呈不均勻的深淺，則為人工晶狀體位置不正或有晶狀體韌帶斷裂、玻璃體疝情況的存在。前房完全消失，為惡性青光眼的可能性更大。

　　2)前房的反應(yīng)：

一般白內(nèi)障手術(shù)后的反應(yīng)很輕，尤其是操作熟練的醫(yī)生和成熟的超聲乳化技術(shù)。如果手術(shù)后有較為明顯的前房反應(yīng)，除了警惕感染外，要注意觀察眼壓情況。繼發(fā)青光眼相關(guān)的房水改變可有炎性或色素性KP、細胞浮游和Tyndall現(xiàn)象、纖維素滲出、積血塊或紅細胞、土黃色的血影細胞、灰白色的晶狀體皮質(zhì)顆粒等。在多例白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后繼發(fā)青光眼的患眼，施行青光眼手術(shù)過程中，在打開前房房水外流時見到多量呈乳糜狀混濁的殘留晶狀體皮質(zhì)物質(zhì)從虹膜后面溢出，是為白內(nèi)障手術(shù)后持續(xù)葡萄膜炎癥反應(yīng)的根源。此外，應(yīng)注意在手術(shù)結(jié)束時未能抽吸干凈術(shù)中使用的黏彈劑，多呈現(xiàn)為均勻一致的凝膠狀，但殘留在前房中也可加重前房的炎癥反應(yīng)。

　　3)白內(nèi)障切口：

主要是角膜或鞏膜的切口閉合不良狀況，錯位、扭曲或裂開，縫合過松或過緊、過淺或過深，可表現(xiàn)為傷口滲漏、低眼壓、眼內(nèi)組織的疝嵌等。時間較長的病例可發(fā)生進行性的周邊前粘連，甚至角結(jié)膜上皮或纖維組織長入眼內(nèi)。有人報道白內(nèi)障摘除術(shù)后，經(jīng)組織學證實上皮長入的發(fā)生率0.09%～0.11%，帶有上皮碎片的器械或遺留于眼內(nèi)的纖維海綿和縫線通道均可造成上皮長入前房。裂隙燈檢查：自傷口處見有上皮長入，向前可沿角膜后面生長，為半透明或透明的灰色薄膜，呈毛玻璃樣，并有一扇形增厚的邊緣。向后面生長可擴展到虹膜面，使虹膜變的僵平，其范圍要比長到角膜后面者廣泛得多，但很難看清。有時上皮可向后擴展至睫狀體平部和玻璃膜上，邊緣有孔，有時呈卵圓孔，此點可與角膜的后彈力膜脫離以及炎性膜等相鑒別，上皮膜本身無血管形成又可與新生血管膜相鑒別。

　　4)虹膜形態(tài)及瞳孔粘連：

白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后虹膜呈平直狀，甚至后退狀，在無晶狀體眼可見虹膜震顫。如果見到虹膜前膨又伴有瞳孔緣的全粘連，是為手術(shù)后炎癥所致的病理性瞳孔阻滯，早期眼壓尚正常，時間一久必然繼發(fā)青光眼。手術(shù)后炎癥所致病理性瞳孔阻滯的另一種表現(xiàn)是虹膜呈后陷狀，這種情況不僅有瞳孔緣的后粘連，而且整個虹膜均與人工晶狀體或晶狀體后囊膜，甚至玻璃體前界膜全粘連。見到局限性的虹膜膨隆，其后可以是玻璃體疝出，也可能是人工晶狀體的位置不正，還可以是局部較多晶狀體皮質(zhì)的殘留、黏彈劑或空氣泡的殘留。這些狀況除了引起局部的周邊虹膜前粘連外，都會因炎癥反應(yīng)最終伴有瞳孔后粘連的形成。如果伴有白內(nèi)障手術(shù)切口滲漏，則往往在相應(yīng)處形成虹膜嵌頓粘連以及瞳孔的移位，范圍較廣的患眼會造成眼壓升高。

　　5)人工晶狀體：

早期的虹膜固定型或瞳孔固定型人工晶狀體、襻與光學部沒有夾角的后房型人工晶狀體容易引起瞳孔阻滯性青光眼。前房型人工晶狀體的襻可以損傷房角組織，尤其是人工晶狀體有移位時損傷范圍較廣，可導致青光眼的發(fā)生。后房型人工晶狀體在發(fā)生虹膜嵌閉綜合征、瞳孔夾持綜合征、囊袋阻滯綜合征等都可造成瞳孔阻滯和周邊虹膜前粘連，繼發(fā)青光眼。人工晶狀體植入的位置不當，其襻或光學部可以損傷睫狀體、虹膜，引起炎癥、出血以及色素脫落等，尤其是人工晶狀體懸吊手術(shù)，都可能繼發(fā)青光眼。

　　6)房角：

對揭示無晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼分類、發(fā)病機制及病因診斷非常必要。除了周邊虹膜前粘連的病理性房角改變外，還可找到一些造成眼壓升高的特殊表現(xiàn)：小梁網(wǎng)大量黑色素沉積提示有手術(shù)中損傷虹膜較明顯、手術(shù)后人工晶狀體表面或襻反復摩擦虹膜導致大量色素脫落播散的可能;小梁網(wǎng)呈黃色改變提示手術(shù)后曾有出血溶血的可能;如被影子樣細胞沉積覆蓋，提示玻璃體積血導致的血影細胞性青光眼;如失去小梁網(wǎng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，提示白內(nèi)障手術(shù)切口或縫線損傷、傷口處上皮膜或纖維膜長入可能;房角內(nèi)見到新生血管膜，尤其多在糖尿病控制不良的患者白內(nèi)障手術(shù)后。

　　2.眼壓測量：

白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后的眼壓測量是及時發(fā)現(xiàn)眼壓升高的必要手段。由于手術(shù)的影響往往使得醫(yī)生和患者對手術(shù)后短期內(nèi)的眼壓測量都有所顧慮。應(yīng)該說只要手術(shù)眼沒有明顯的眼部刺激癥狀，手術(shù)后第1天就可以作任何方式的眼壓測量，通常可在手術(shù)后第3天測量眼壓。眼壓測量的方式可以選擇非接觸式眼壓計(NCT)，優(yōu)點是不用眼局部麻醉劑，避免可能的交叉感染和眼表損傷，并且操作簡便;缺點是易受手術(shù)眼的眼表不規(guī)整、角膜水腫以及角膜斑翳等的影響。壓平式眼壓(Goldmann眼壓計)測量是公認的受干擾最少的方法，雖然操作技術(shù)要求較高、操作過程較為復雜，但至少在明確是否診斷青光眼時應(yīng)提倡普遍應(yīng)用。壓陷式眼壓(Schi?tz眼壓計)測量易受眼球壁硬度影響，但與非接觸式眼壓計相比，尤其適用于角膜水腫或有斑翳、白斑的手術(shù)眼眼壓測量。

　　可根據(jù)病史及必要的多種輔助檢查進行診斷。