肝性腦病一般治療
肝性腦病西醫(yī)治療
一、西醫(yī)治療
由于肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此，對(duì)于本病的治療，應(yīng)以祛除誘因、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低血氨、糾正氨基酸比例失調(diào)、對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主，必要時(shí)行人工肝支持或肝移植治療。
1.祛除誘因
許多因素可促發(fā)或加劇肝性腦病，多見于慢性肝病患者。對(duì)能找到誘發(fā)因素者，力爭及早祛除和防治誘因：
(1)預(yù)防并及時(shí)治療消化道出血：預(yù)防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予止血(參見《門靜脈高壓癥》)，并及時(shí)清除胃腸道積血。
(2)預(yù)防和控制各種感染：如腸道感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應(yīng)及時(shí)合理地給予抗感染治療。
(3)防治便秘可給予乳果糖、山梨醇、果導(dǎo)、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予甘油/氯化鈉(開塞露)塞肛，必要時(shí)給予清潔灌腸。
(4)預(yù)防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
(5)慎用鎮(zhèn)靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴(yán)禁大量放腹水，減少手術(shù)、創(chuàng)傷及利尿過多等，祛除醫(yī)源性因素。
2.維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
(1)飲食及營養(yǎng)：每天給予5022.6～6696.8kJ(1200～1600千卡)熱量，1500～2000ml液體量，可通過飲食、胃管給予，也可靜脈補(bǔ)充，以維持機(jī)體的基本營養(yǎng)代謝所需，對(duì)維持正氮平衡極為重要。在保證足夠熱量的同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等。要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入，旨在減少氨等其他毒性代謝產(chǎn)物的來源。昏迷期應(yīng)禁用蛋白。主要通過給予葡萄糖、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)、新鮮血及少量脂肪等維持。患者蘇醒后即應(yīng)逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，開始時(shí)先給予每天20g蛋白質(zhì)，以后逐步增加蛋白質(zhì)至每天40～60g。蛋白質(zhì)以植物蛋白為主，輔以乳制品。可按下述順序給予飲食：
①葡萄糖液口服。
②米湯加葡萄糖。
③米粥加葡萄糖。
④米粥。
⑤低蛋白半流質(zhì)。
⑥普通半流質(zhì)。
飲食的改質(zhì)、增量速度不宜過快，約需2周。給水量應(yīng)以前一天尿量加500～1000ml為宜，可酌情調(diào)整。并發(fā)腦水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，每天一般不宜超過1500ml。
(2)維持電解質(zhì)及酸堿平衡：肝性腦病多見低鉀、低鎂、低鈣、低氯血癥，代謝性或呼吸性堿中毒，應(yīng)積極防治，特別是患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，處理相當(dāng)困難，可能是因?yàn)殁c泵衰竭，常預(yù)示患者進(jìn)入終末期，應(yīng)特別注意積極防治。
3.降低血氨、清除體內(nèi)毒性物質(zhì)
(1)減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收：
除前述給予機(jī)體基本能量代謝所需營養(yǎng)，維持正氮平衡，減少負(fù)氮平衡外，還特別需要減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收。因?yàn)槿梭w腸道中的氨50%左右產(chǎn)生于腸道細(xì)菌，因此清理腸道是快速有效降低血氨的方法。方法有：
①清潔腸道：除限制患者飲食中的蛋白質(zhì)減少腸道氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生外，對(duì)于便秘或有消化道出血腸道積血者，應(yīng)給予清潔腸道。可給予33%～50%硫酸鎂30～60ml口服或鼻飼，以保持大便通暢，以每天大便2～3次為宜，也可給予其他輕瀉劑，如乳果糖、番瀉葉、大黃等。對(duì)于有活動(dòng)性出血不宜口服者可給予10%食醋或0.25%～1%乙酸500～700ml等弱酸性液體灌腸，也可用生理鹽水灌腸，但不宜用堿性的肥皂水灌腸，以免促進(jìn)毒性物質(zhì)的吸收。右半結(jié)腸不僅是產(chǎn)氨較多的地方，同時(shí)也是腸道細(xì)菌分解乳果糖的主要位點(diǎn)，故灌腸液應(yīng)達(dá)右半結(jié)腸才能充分發(fā)揮作用。
②抑制腸道菌群應(yīng)用腸道不吸收或難以吸收的抗菌藥物，以抑制腸道產(chǎn)生氨等毒性物質(zhì)的細(xì)菌。
A.新霉素：應(yīng)用最多，療效亦較肯定。新霉素可口服，也可用1%溶液灌腸。
B.利福昔明(Rifaxi)：是近年新合成的利福霉素的衍生物，抑制細(xì)菌RNA的合成。口服給藥實(shí)際上不吸收，僅作用于胃腸局部。臨床試驗(yàn)證明利福昔明治療肝性腦病至少與乳果糖和新霉素作用同樣有效，同時(shí)耐受性更好。在不耐受新霉素和腎功能損害的病人，利福昔明是首選的抗生素。Puxeddu等用利福昔明200mg，3次/d治療慢性肝性腦病病人共15天，同時(shí)服乳果糖獲得每天2～3次軟便，二藥合用能有效控制病人癥狀、體征，耐受性良好，無副作用發(fā)生。在減少產(chǎn)氨菌群方面，二藥合用有協(xié)同作用。他們認(rèn)為在需接受長時(shí)間治療的肝性腦病病人，利福昔明和雙糖聯(lián)合使用因其有效性和耐受性良好應(yīng)首先考慮。
C.糞腸球菌(SF68)：SF68是通過酵乳酸而產(chǎn)生的一種尿素酶陰性的細(xì)菌，對(duì)幾種腸道抗生素均耐藥。它能抑制其他腸道細(xì)菌的復(fù)制。Loguercio等研究發(fā)現(xiàn)SF68對(duì)慢性肝性腦病病人的治療作用至少與乳果糖同樣有效，且無大的副作用，治療中斷2周也不會(huì)失去其有效作用。
D.其他：亦可用慶大霉素、卡那霉素、甲硝唑、萬古霉素等。有人應(yīng)用新霉素和甲硝唑聯(lián)合治療頑固性慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病效果較好。乳酶生0.3g，3次/d口服也可抑制腸道菌群生長。
E.抗幽門螺桿菌治療：Dasani等研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌(Hp)感染在肝性腦病病人中更常見，機(jī)制不明，方黎明等認(rèn)為可能是由于Hp尿素酶的作用產(chǎn)氨增加引起的。抗Hp治療后，感染者肝性腦病癥狀好轉(zhuǎn)，而未感染者無改變。他們認(rèn)為肝硬化病人，尤其是肝功能失代償期的年輕病人中，Hp感染與肝性腦病相關(guān)。因此建議對(duì)肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血癥和肝性腦病，尤其對(duì)已明確Hp感染者顯得更為重要，應(yīng)引起重視。
③酸化腸道：
A.乳果糖：是目前公認(rèn)的治療急、慢性肝性腦病有效藥物，可使臨床癥狀和腦電圖得以改善，對(duì)門體分流性腦病的有效率可達(dá)90%。乳果糖口服后在結(jié)腸內(nèi)被分解為乳酸、醋酸和少量蟻酸，不僅可降低結(jié)腸pH值，酸化腸道、使結(jié)腸內(nèi)NH3變?yōu)椴灰妆晃盏腘H4 ，還有滲透性腹瀉作用，促進(jìn)氨等毒性物質(zhì)的排泄;促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長，抑制氨的生成等作用。近年來亞臨床肝性腦病引起人們重視，Watanabe經(jīng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)對(duì)75例伴或不伴SHE的肝硬化病人予乳果糖治療，發(fā)現(xiàn)乳果糖能有效改善SHE病人的心理智能測試結(jié)果。基于氨中毒學(xué)說和乳果糖的有效性和安全性，有學(xué)者建議對(duì)TIPS術(shù)后病人和門脈高壓的肝硬化病人預(yù)防性地常規(guī)應(yīng)用乳果糖。Weber研究發(fā)現(xiàn)新霉素與乳果糖合用治療SHE有協(xié)同作用。這種效果在對(duì)單獨(dú)使用乳果糖無效的病人更為突出，而其他抗生素之間無協(xié)同作用。本藥可口服或鼻飼給藥，開始劑量為30～50ml，3～4次/d，以后調(diào)整劑量至每天大便2～3次為宜。也可用15%～30%溶液灌腸。副作用有惡心、食欲減退、腹脹及腹部痙攣性疼痛。
B.乳梨醇吡哺半乳糖基葡糖醇(Lactitol)：作為新開發(fā)的第三代乳果糖制藥，具有與乳果糖相似的療效，且本品為粉劑，易保存，口味好，又無口服乳果糖常見的腹脹，適合亞臨床型患者長期治療。Salemo等對(duì)28例亞臨床肝性腦病病人用小劑量乳梨醇0.3～0.5g/kg 1周2次治療5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療后病人PSE指數(shù)和智力測驗(yàn)明顯改善，且無副反應(yīng)發(fā)生，認(rèn)為長期低劑量乳梨醇能有效治療亞臨床型肝性腦病。Tarao發(fā)現(xiàn)用乳梨醇后厭氧菌和乳酸桿菌占腸道細(xì)菌總量的比值減少，同時(shí)，腸道pH值下降，排便次數(shù)增加，大便多為軟便，病人血氨濃度下降，精神狀態(tài)改善，撲翼樣震顫減輕，從而認(rèn)為乳梨醇是有效的治療肝性腦病的藥物。
C.還可選用乳糖、蜂乳、山梨醇等。口服乳酸桿菌或雙歧桿菌制藥也有相似功效，不僅可以產(chǎn)生乳酸、酸化腸道，也可抑制腸道菌群，產(chǎn)生雙重作用。
④尿素酶抑制藥：可以特異地、有效地抑制腸道內(nèi)各種尿素酶，從而有效地減少NH3的形成，減少NH3在胃腸黏膜的重吸收，阻斷氨的肝腸循環(huán)。臨床上可用乙酰羥酰胺、辛酰羥酰胺及抗尿素酶抗體等。
(2)降血氨治療：
①谷氨酸鹽：谷氨酸可與氨結(jié)合生成谷氨酰胺經(jīng)腎臟排出，以降低血氨。臨床上常用的谷氨酸制藥有28.75%谷氨酸鈉60～80ml或31.5%谷氨酸鉀20ml或11.4%谷氨酸鈣20～40ml靜滴，但應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)水平選用鈉鹽或鉀鹽，多兩者混合或交替應(yīng)用。由于本品系堿性溶液，且不易透過血-腦脊液屏障，臨床療效尚難以確定，現(xiàn)已很少應(yīng)用。
②鹽酸精氨酸：可間接清除血氨，單用此藥作用不及谷氨酸鹽。但肝性腦病合并堿中毒時(shí)可選用，每天用25%鹽酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中靜滴。臨床上多與谷氨酸鎂合用。嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)精氨酸治療效果并不明顯，現(xiàn)也已較少應(yīng)用。
③γ-氨酪酸：有降低血氨和恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用，但機(jī)制不明。可能是本品參與了腦組織的糖代謝，增加乙酰膽堿的生成，有催醒作用。劑量1～2g， 3～4次/d口服，或2～4g靜滴。用藥過程中應(yīng)緩慢，并監(jiān)測血壓，以防血壓下降，引起休克。
④阿波莫斯：為L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸(L-ornithine-L-asparticaciol，OA)制藥。商品名阿波莫斯。肝臟降解氨的方式有二：門靜脈周圍肝細(xì)胞以通過鳥氨酸循環(huán)由氨形成尿素為主;肝靜脈周圍肝細(xì)胞以谷氨酸結(jié)合氨形成谷氨酰胺為主。鳥氨酸在門靜脈周圍肝細(xì)胞可促進(jìn)尿素合成;門冬氨酸在肝靜脈周圍可促進(jìn)谷氨酰胺合成。所以O(shè)A是一種較好的降氨產(chǎn)品。1～2期肝性腦病，每天20～40g，3～4期肝性腦病，每天100～200g，稀釋靜滴。Kircheis等對(duì)126例肝硬化，高血氨，慢性肝性腦病給予OA進(jìn)行隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。OA劑量為20g/d，與安慰劑一樣，溶于5%葡萄糖液250ml中經(jīng)靜脈滴注4h，連續(xù)7天。他們認(rèn)為OA是安全、有效的治療肝硬化病人的藥物。Stauch等對(duì)66例肝性腦病病人限制蛋白攝入量于每天0.25g/kg體重的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為兩組，一組口服OA 18g/d，分3次服用，連續(xù)14天，另一組給予安慰劑，該隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果提示口服OA是安全、耐受良好的治療肝性腦病的藥物。Podynova等也得出相似結(jié)論。
⑤天門冬氨酸鉀鎂：在鳥氨酸循環(huán)中與氨結(jié)合成天門冬酰胺，轉(zhuǎn)運(yùn)至腎臟脫胺。本品降氨作用較谷氨酸療效好。可用10%天門冬氨酸鉀鎂10～20ml，加入葡萄糖溶液中靜滴，1～2次/d。
⑥L-肉毒堿：為蛋氨酸的降解產(chǎn)物，在肝細(xì)胞內(nèi)作為載體轉(zhuǎn)運(yùn)短鏈脂肪酸跨越線粒體膜，且具防氨毒性，清除尿素及谷氨酰胺。有防治氨中毒所致肝性腦病的作用。
⑦苯甲酸鹽：苯甲酸鹽與氨結(jié)合后以馬尿酸鹽的形式排泄而使血氨下降。Uribe，Mendenhall等研究17例高血氨的PSE病人，用苯甲酸鹽治療，14例血氨降低，臨床表現(xiàn)和EEG改善，另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲前瞻性研究提示苯甲酸鹽(5g，2次/d)與乳果糖合用治療急性肝性腦病療效顯著。
⑧補(bǔ)充鋅：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦中鋅含量下降與肝性腦病的神經(jīng)抑制有關(guān)，肝性腦病病人在限制蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)也限制了鋅的攝入，蔬菜又阻礙了鋅的吸收，而鳥氨酸循環(huán)中有兩種酶依賴鋅，故理論上認(rèn)為給乙酸鋅可改善癥狀。但在2項(xiàng)大樣本研究中，發(fā)現(xiàn)口服鋅(200mg，3次/d)能提高血漿鋅濃度，但不能改善PSE指數(shù)。
4.糾正氨基酸比例失調(diào)
慢性肝性腦病多有氨基酸比例失調(diào)，為糾正氨基酸比例失調(diào)，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，改善蛋白代謝，恢復(fù)支/芳比值，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，重建正氮平衡，可給予氨基酸制藥。常用的有：
(1) 肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸注射液)：250ml，1～2次/d，靜滴。作者應(yīng)用本品治療慢性肝性腦病有一定療效。巴塞爾國際肝病會(huì)議上學(xué)者們肯定了其應(yīng)用于治療門體分流性腦病的療效。
(2)六合氨基酸注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。
(3)肝安注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。
(4)復(fù)合氨基酸注射液用法同上。
(5)肝安干糖漿：包含了3種支鏈氨基酸，口服用藥，可預(yù)防用藥也可治療用藥(昏迷前)。
另外尚有FO-80及GO-80注射液，在國外應(yīng)用較多。
目前，多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為對(duì)于亞臨床型肝性腦病給予肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)治療，可以使患者精神，心理測試水平提高，駕駛能力提高，腦電圖檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)。Fabbri等認(rèn)為口服支鏈氨基酸預(yù)防和治療肝性腦病，僅用于不耐受蛋白質(zhì)的進(jìn)展期肝硬化患者，也有學(xué)者認(rèn)為攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是安全有效的。
5.糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)
(1) 左旋多巴(L-多巴)：
為神經(jīng)介質(zhì)多巴胺的前體，能通過血-腦脊液屏障，在腦內(nèi)經(jīng)脫羧酶的作用形成多巴胺，以補(bǔ)充神經(jīng)介質(zhì)，與假神經(jīng)介質(zhì)競爭多巴胺受體結(jié)合，排除假神經(jīng)介質(zhì)，使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)。此外L-多巴可促進(jìn)腎臟氨的排泄。促進(jìn)患者清醒。用法及用量：L-多巴每天2～4g，分次口服或鼻飼;或200～500mg加入葡萄糖液中靜滴。但臨床實(shí)際療效尚難定論。副作用有惡心、嘔吐、失眠、幻覺、煩躁不安、震顫、心慌等。
(2)溴隱亭：
是一種半合成的麥角生物堿。為多巴胺受體激動(dòng)藥，有激動(dòng)突觸后多巴胺受體的作用，使神經(jīng)傳導(dǎo)加強(qiáng)，并可擴(kuò)張血管，加速腦血流量及腦代謝，療效比L-多巴好。劑量與用法：開始時(shí)口服每天2.5mg，每3天增加2.5mg/d，最大劑量為每天15mg，療程為8～12周，主要用于慢性肝性腦病。副作用有惡心、嘔吐、眩暈、腹瀉或便秘等，偶可出現(xiàn)高血壓。
(3)氟馬西尼(flumazenil)：
為苯二氮蕈(BZ)受體拮抗藥，可靜脈用藥。其療效有如下特點(diǎn)：
①60%的病人肝性腦病改善。
②顯效快，一般在用藥4min內(nèi)見效，與氟馬西尼能快速透過血-腦脊液屏障相符。
③少量藥物即可占據(jù)大面積的BZ受體，故小劑量用藥，即可改善病人意識(shí)狀態(tài)。
④在體內(nèi)代謝快，每次用藥維持療效在4h以內(nèi)。
本品15mg靜滴3h，可使大部分肝性腦病患者病情改善，但需反復(fù)用藥。顯效用藥量個(gè)體差異較大。本品可明顯改善肝性腦病患者的神志狀態(tài)，腦電圖及VEPS。對(duì)肝硬化肝性腦病患者也有效，可減輕昏迷程度。有人甚至認(rèn)為其療效可能是預(yù)測肝性腦病患者短期內(nèi)能否存活最有價(jià)值的指標(biāo)。
國內(nèi)朱疇文等應(yīng)用氟馬西尼中等劑量(1mg，靜脈注射)治療25例肝硬化并發(fā)肝性腦病的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，氟馬西尼并不能有效地改善肝性腦病的臨床級(jí)別，但能在約63%的患者中引起快速但不穩(wěn)定的有效反應(yīng)，且作用維持時(shí)間很短，加之價(jià)格昂貴，限制了該藥的臨床應(yīng)用。
氟馬西尼治療肝性腦病的效果很不一致，與選擇應(yīng)用劑量與方法不同有關(guān)。綜合文獻(xiàn)介紹，氟馬西尼對(duì)70%的肝性腦病病人可產(chǎn)生短暫而明顯的改善，氟馬西尼口服吸收達(dá)高峰濃度需20～90min，靜脈應(yīng)用20min遍布全身，因起效快，排泄快，故多用靜脈注射。氟馬西尼不是對(duì)所有肝性腦病有效，可能與患者同時(shí)存在顱內(nèi)壓升高、腦水腫、低氧、低血糖等有關(guān);肝衰終末期或某些物質(zhì)，并非BZ類是肝性腦病發(fā)生的主要因素或存在其他BZ受體的配體有關(guān)。
6.對(duì)癥治療
護(hù)肝治療、抗病毒治療、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、免疫調(diào)控、人胎肝細(xì)胞懸液、防治出血、改善微循環(huán)等。
7.并發(fā)癥的治療
肝性腦病常并發(fā)上消化道出血、感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征等。此處僅就其腦水腫的治療進(jìn)行簡述。
腦水腫發(fā)生率很高，據(jù)報(bào)道急性型肝性腦病患者腦水腫發(fā)生率可達(dá)86%，尸檢發(fā)現(xiàn)率在80%以上，慢性型肝性腦病并發(fā)腦水腫的發(fā)生率各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為較急性型者少。并發(fā)腦水腫死亡者約有25%～30%死于腦疝。腦水腫既可是導(dǎo)致患者昏迷的原因，也可能因?yàn)槟X水腫、腦疝成為致死的直接原因。因此對(duì)于腦水腫的防治也是降低肝性腦病病死率的重要措施之一。由于腦水腫的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，因而對(duì)其治療也是綜合性措施。對(duì)于腦水腫的處理應(yīng)著重于預(yù)防，注意含鈉鹽藥物的過量應(yīng)用或?yàn)E用。當(dāng)出現(xiàn)膝反射亢進(jìn)、踝陣攣或錐體束征陽性時(shí)，治療效果較好。具體措施有：
(1)限制水、鈉的攝入量：液體量應(yīng)限制在每天1000ml以下，鈉每天10～20mg。
(2)輸氧：以防發(fā)生組織缺氧，腦細(xì)胞水腫、壞死。可用導(dǎo)管、面罩常規(guī)吸氧，甚至高壓氧治療。
(3)輸血、血漿或人血白蛋白：輸新鮮全血、血漿，不僅可提供凝血因子，防止出血，還可補(bǔ)充血清調(diào)理素，預(yù)防或控制感染，紅細(xì)胞還可參與組織氧的供應(yīng)，有利于細(xì)胞代謝。血漿中的蛋白質(zhì)或人血白蛋白可以提高機(jī)體血漿膠體滲透壓，利于組織間液回吸收，防止或減輕腦組織水腫。但不宜輸入庫存血，以防加重昏迷。
(4)脫水：可給予25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加壓靜滴于20～30min滴完，這一點(diǎn)十分重要，以后每4～6小時(shí)重復(fù)一次。如神志與腦水腫體征明顯改善可減半量，一般不能延長間隔時(shí)間，以防引起反跳。山梨醇的脫水作用稍遜于甘露醇，但無引起血尿的副作用。也可與50%葡萄糖或10%～30%甘油交替使用。
(5)利尿：常用排鉀利尿(如速尿、氫氯噻嗪)與保鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶)聯(lián)合應(yīng)用以免引起電解質(zhì)紊亂。臨床上利尿藥多與脫水劑或人血白蛋白聯(lián)合應(yīng)用可提高利尿脫水效果。
(6)腎上腺皮質(zhì)激素：可用地塞米松，首劑10mg加適量10%葡萄糖溶液靜脈推注之后每4～6小時(shí)用5mg，與脫水劑合用2～3天，同時(shí)靜脈滴注入血白蛋白以加強(qiáng)脫水效果。地塞米松有穩(wěn)定溶酶體膜和細(xì)胞膜通透性的作用，以促進(jìn)血-腦脊液屏障的重建與恢復(fù)，防治血管源性腦水腫。
(7)其他：如患者煩躁不安或抽搐時(shí)，可首選東莨菪堿或地西泮(安定)，東莨菪堿不僅有鎮(zhèn)靜作用，還能改善患者腦組織微循環(huán)。如抽搐反復(fù)發(fā)作應(yīng)用上述藥物無效時(shí)，可用苯巴比妥鈉50～100mg肌注。一般不用氯丙嗪(冬眠靈)、水合氯醛。也可應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)的藥物及中藥醒腦開竅制藥。近年有人應(yīng)用谷氨酰胺合成酶抑制藥L-氨基亞砜蛋氨酸(L-Methionine Sulfoximine)預(yù)處理可防止腦谷氨酰胺增加，防止腦水腫，改善星形細(xì)胞腫脹及動(dòng)物高血氨所致的行為異常，值得深入研究。
8.人工肝支持治療及肝移植治療
由于肝性腦病是在各種急慢性肝功能衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生的，患者大部分肝細(xì)胞已發(fā)生變性、壞死、纖維化及功能衰竭，雖經(jīng)上述綜合治療，其病死率仍然很高。特別是急性型肝性腦病病死率可達(dá)80%以上。因此可用：
人工肝支持系統(tǒng)：以暫時(shí)支持肝臟各項(xiàng)功能或部分功能維持患者生命，初步糾正肝功能衰竭引起的嚴(yán)重的代謝紊亂，清除所積蓄的各種毒性物質(zhì)，可提供肝細(xì)胞再生的條件及時(shí)間，以逐漸恢復(fù)其原有的肝臟結(jié)構(gòu)及功能，使患者安全渡過難關(guān)而降低病死率，或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造時(shí)機(jī)和條件。對(duì)于慢性型肝性腦病在上述綜合治療的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造出條件，最適宜進(jìn)行肝移植治療，是目前惟一可以治愈晚期肝病的方法。
肝細(xì)胞移植：Schumacher等行肝細(xì)胞脾內(nèi)移植，移植后肝細(xì)胞有正常的形態(tài)，能分泌膽汁并表達(dá)白蛋白mRNA，可減輕PSE臨床表現(xiàn)，減輕星形細(xì)胞的變化，移植肝細(xì)胞降低血氨的保護(hù)作用隨脾切除而消失。研究表明肝細(xì)胞能移植、擴(kuò)增，對(duì)慢性肝功能不全的患者提供代謝支持。
原位肝移植：對(duì)于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝性腦病，肝移植不失為一種有效的治療方法。由于移植手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和抗排異技術(shù)的發(fā)展，原位肝移植的生存率明顯提高。肝移植的成功為肝硬化并發(fā)癥如肝性腦病等的治療提供了新的解決思路，但供體不足仍然是目前的主要困難之一。
9.門體分流栓塞術(shù)
門體分流栓塞術(shù)，常用的途徑有：經(jīng)皮逆行經(jīng)腔靜脈栓塞術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈栓塞術(shù)等。栓塞材料可分為不銹鋼螺栓或乳膠氣囊。Sakurabayashi等研究發(fā)現(xiàn)，栓塞術(shù)后分流消失且血氨下降、腦電圖改善者未再發(fā)生肝性腦病。門體分流栓塞術(shù)的并發(fā)癥有發(fā)熱、一過性胸腔積液、腹水和輕微的食管靜脈曲張，對(duì)于輕微的食管靜脈曲張無嚴(yán)重后果不需治療。另有學(xué)者提出TIPS術(shù)后病人用乳膠氣囊能栓塞分流并統(tǒng)籌兼顧腦病的癥狀、體征。然而，病人依然有發(fā)生門靜脈高壓并發(fā)癥的危險(xiǎn)。
肝性腦病辨證論治
肝性腦病中醫(yī)治療
一、中醫(yī)治療
1.熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動(dòng)治則：
育陰熄風(fēng)，瀉熱解毒。
方藥：三甲復(fù)脈湯合黃連解毒湯加減。
羚羊角粉0.3克，生地12克，白芍12克，麥冬12克，阿膠9克，龜版12克，鱉甲12克，牡蠣30克，麻仁9克，黃芩9克，黃連3克，梔子9克，生大黃9克，甘草6克，隨癥加減：有撲翼樣震顫者，加天麻6克、鉤藤12克，以平肝熄風(fēng);鼻衄齒衄者，加白茅根30克、白及、側(cè)柏葉各9克，以止血;便秘者，加芒硝30克，以泄熱通便。
2.瘀血痰濁，閉阻清竅治則：
祛瘀導(dǎo)滯，豁痰開竅。
方藥：滌痰湯加減送服蘇合香丸。
半夏9克，膽南星12克，陳皮6克，枳殼12克，茯苓9克，甘草6克，石菖蒲12克，桃仁9克，紅花6克，赤芍9克，川芎6克，蘇合香丸1粒(吞)，隨癥加減：有嘔血者，加白及9克、參三七粉3克、花蕊石15克，以止血;腹大筋露者，加陳葫蘆、蟲筍各9克，以利水消腫;見黃疸者，加茵陳12克、黃芩、梔子各9克，以清熱利濕退黃。
3.臟腑虛極，肝腎陰絕治則：
育陰潛陽，熄風(fēng)開竅。
方藥：大定風(fēng)珠加減送服安宮牛黃九。
雞子黃(生)2枚，阿膠9克，枸杞子12克，白芍9克，五味子6克，生地30克，麥冬15克，麻仁9克，龜版12克，鱉甲12克，生牡蠣30克，石菖蒲12克，安宮牛黃九1粒(吞)，甘草6克，隨癥加減：肢體強(qiáng)直，手足痙攣者，加葛根12克、天麻6克、鉤藤IZ克，以平肝熄風(fēng);喉中痰涎鳴響，肝臭，便結(jié)者，加黃連3克、半夏9克、生大黃9克，以清熱化痰通便;尿少者，加車前子15克(包煎。、澤瀉15克，以淡滲利水。
