出血性腦梗死一般治療
出血性腦梗死西醫(yī)治療
一、治療
1.一般治療原則
(1)輕型出血性腦梗死：無需特殊治療，以脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)和控制血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥為主。
(2)重型出血性腦梗死或大面積梗死合并中、重型出血性腦梗死，應(yīng)按腦出血治療，應(yīng)使患者保持安靜，積極脫水。降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝，調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥等綜合治療。
(3)腦血腫較大者或以破入腦室系統(tǒng)者：應(yīng)盡早行血腫引流術(shù)、血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。
(4)對于疑有或確診為出血性腦梗死的患者，應(yīng)停用一切能誘發(fā)出血的藥物，如抗凝劑、溶栓藥、擴容劑、擴血管藥、抗血小板聚集劑等。
出血性腦梗死的治療既要積極又要穩(wěn)妥，立足于中性治療。由于心臟疾病、高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的腦栓塞，是引起出血性腦梗死的主要病因，因此應(yīng)積極尋找病因，以便對因治療。至于出血性腦梗死的治療，較為復(fù)雜，采取的措施要求更加積極穩(wěn)妥，特別注意防止加劇病理損害的因素。因此，臨床上診斷出血性腦梗死后，應(yīng)依據(jù)個體化原則制定合理的腦血管病治療方案，由于部分患者是先有一種性質(zhì)的病變，隨后誘發(fā)另一種性質(zhì)的病變，故積極治療主要病變也是合理的。臨床觀察發(fā)現(xiàn)以出血為主且破入腦室的患者，多在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)死亡，有先呼吸后心跳停止的腦干功能衰竭，所以及早清除血腫，防治腦干功能衰竭是有益的。此外，出血性腦梗死患者，年齡較大，心臟功能不良，多有長期高血壓病史，心腎等代償能力和下丘腦調(diào)節(jié)功能均較差，臥床時間長，用藥量大，易合并多臟器功能衰竭，治療時應(yīng)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理選擇藥物，積極治療感染，防治多臟器功能衰竭也是治療的關(guān)鍵措施之一。
2.降低顱內(nèi)壓治療
無論出血灶，還是缺血灶都會導(dǎo)致腦水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施。
(1)滲透性利尿藥：
①20%甘露醇：依病情選用20%甘露醇125～250ml，快速靜注，每6～8小時1次。病變范圍大者，常有病灶周圍的腦水腫，同時甘露醇還有較強的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下，對于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下，一般應(yīng)用3～5天后應(yīng)減少劑量，使用時間以7～10天為宜。多數(shù)學(xué)者認為，除用于搶救腦疝外，快速小劑量輸入，即125ml可獲得與一次大劑量輸入類似的效果。由于出血性腦梗死以心源性腦栓塞多見，在應(yīng)用甘露醇時，注意心功能情況。
②10%甘果糖(甘油果糖)：有高滲脫水的藥理作用，還能使甘油代謝生成的能量得到利用，進入腦代謝過程，使局部代謝改善，而達到降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝的作用。用量：一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml，緩慢靜滴。
(2)利尿性脫水劑：
通過利尿作用，減輕腦水腫，對于腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高作用迅速、強效，常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或緩慢靜脈滴注，1～1.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意呋塞米(速尿)能抑制腎臟排泄慶大霉素、頭孢菌素和地高辛，當(dāng)與前兩者合用時，會增加其腎臟和耳的毒性，在腎功能衰弱時，此相互作用更易發(fā)生。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素：
作用相對緩慢，也不明顯，但作用較持久，主要是糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、減輕腦水腫、免疫抑制作用及抗休克作用。常用：地塞米松，10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜滴，注意不良反應(yīng)。
(4)人血白蛋白(白蛋白)：
增加血液的膠體滲透壓，可間斷給予，能提高膠體滲透壓，有利于液體保留在血管腔內(nèi)。注意使用時的適應(yīng)證和禁忌證。同時注意應(yīng)用劑量。
3.急性期血壓的調(diào)控
血壓調(diào)控是一個必須認真對待的問題。對血壓嚴密的監(jiān)測，適度、慎重的調(diào)控，合理的個體化治療，對于降低死亡率，減輕致殘和防止復(fù)發(fā)均有重要意義。一般認為：對于原有高血壓病的患者。若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干預(yù)，超過這一范圍，則需采用抗高血壓藥治療，并最好在嚴密監(jiān)測血壓下實施，并注意下列幾方面。
(1)降壓應(yīng)緩慢進行：由于出血性腦梗死的主要病理基礎(chǔ)是高血壓動脈粥樣硬化，并且以老年患者多見，腦血管自動調(diào)節(jié)功能差，對于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。與其他腦血管病一樣，一般第1個24h使平均血壓降低10%～20%為宜。急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果。
(2)個體化原則：由于每個高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不同，他們的合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。應(yīng)注意參考患者平時血壓水平及原有藥物反應(yīng)情況選擇藥物。
(3)維持血壓在一個平穩(wěn)水平：最好使血壓在24h內(nèi)維持在穩(wěn)定水平，避免血壓波動過大，由于血壓過低導(dǎo)致腦梗死面積擴大，以及血壓過高導(dǎo)致腦出血加重。
(4)注意靶器官的保護：靶器官的保護性治療極為重要，尤其是腦血管的保護，是防止腦血管病再發(fā)的主要措施之一。
4.鈣通道阻滯藥 應(yīng)用鈣通道阻滯藥能阻止過多的鈣流入胞質(zhì)和線粒體，減輕超載狀態(tài)防止細胞死亡，并可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物：尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等，對于低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。
5.神經(jīng)細胞保護劑和腦代謝賦活劑
主要有興奮性氨基酸受體拮抗藥、GABA受體激動藥、自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂和腦代謝賦活劑，如腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦復(fù)康)等。
6.亞低溫治療
對于嚴重患者，常有意識障礙，尤其是在急性期，給予低溫治療，保護腦細胞是有益的，能促進神經(jīng)功能恢復(fù)。臨床可以早期給予低溫，盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予。關(guān)于降溫措施最好用設(shè)置先進的低溫室，也可采用頭部冰帽 大動脈冰敷 藥物的方法，使體溫控制在一個合理的范圍。
7.對癥治療
改善血液黏度，靜滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，羥乙基淀粉(706代血漿)等。有癲癇發(fā)作的患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。煩躁患者也可給予合適的鎮(zhèn)靜藥。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的護理等。有應(yīng)急性潰瘍的患者，可給予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奧美拉唑(洛塞克)等藥物治療。
8.康復(fù)治療
如病情允許，宜早期開始，積極進行康復(fù)知識和一般訓(xùn)練方法的教育，注意患肢保持在功能體位。鼓勵患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時輔以針灸，按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。同時積極鼓勵患者進行日常生活訓(xùn)練等。
9.病因治療
如心源性腦栓塞是在心臟疾病的基礎(chǔ)上，特別是在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，治療時應(yīng)積極控制原發(fā)性心臟病，盡量減少腦血管病的復(fù)發(fā)。高血壓患者盡量把血壓控制在一個合理的水平。
10.外科治療
對于腦血腫較大者或已破入腦室系統(tǒng)、病情危重，或有腦疝先兆的患者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有：血腫引流術(shù)、血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。
二、預(yù)后
輕型出血性腦梗死預(yù)后與動脈硬化性腦梗死基本相同。年齡大者預(yù)后差，隨年齡增長病死率明顯上升。重型出血性腦梗死預(yù)后差，或病灶大、病灶多、血腫型預(yù)后較非血腫型預(yù)后差。重要部位的出血或梗死及有嚴重合并癥的患者預(yù)后較差。病死率高。
常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。大面積出血性腦梗死，尤其出血破入腦室病情兇險，常導(dǎo)致死亡。有人觀察出血性腦梗死發(fā)生越早，預(yù)后越差，早發(fā)型7天以內(nèi)死亡高，幸存者神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損嚴重。遲發(fā)型則死亡率低，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損輕。鑒于上述情況對7天內(nèi)發(fā)生出血性腦梗死稱為高危階段。
此外，診斷是否及時，治療措施是否得當(dāng)，對預(yù)后也有一定影響，因此，凡臨床上腦梗死，尤其是腦栓塞患者，病情有突然變化時，或病情一度平穩(wěn)又加重者，在病情允許的條件下，應(yīng)及時進行腦CT掃描、腦MRI檢查，以求確診及進行相應(yīng)處理。出血性腦梗死一經(jīng)診斷成立，立即停用溶栓、抗凝和血管擴張藥，給予甘露醇脫水、鈣離子拮抗藥和自由基清除劑等腦保護劑治療，以及控制血壓、血糖，限制活動，預(yù)防及治療感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
