妊娠合并重癥肌無力一般治療
妊娠合并重癥肌無力治療
患重癥肌無力的患者一般不宜妊娠。如已妊娠，重癥者在內科治療的同時，應考慮終止妊娠，輕癥者可繼續妊娠，但應加強產前監護及早期治療。
1.抗膽堿酯酶藥物
降低膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解作用，促使神經末梢乙酰膽堿釋放及使其持續較長期的作用。但此藥對母體重癥肌無力免疫異常導致的AChR數量的減少無用，故大多數病人用藥后僅起暫時性或不穩定的癥狀改善。
常用藥物有新斯的明，15～45mg，4～6次/d，口服;嗅吡斯的明(吡斯的明，吡啶斯的明)，60～150mg，每3～6小時1次，口服。
嚴重MG時，抗膽堿酯酶藥物常不能使肌肉恢復適當的強度，故病人應早期治療，因為過大劑量的抗膽堿酯酶藥物會引起不良的毒蕈堿樣副作用，患者可出現腹部痙攣、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、流淚等。藥物更大量時，反致肌肉無力，甚至致死性呼吸衰竭。為對抗新斯的明的毒蕈堿樣副作用，可同時口服阿托品。
妊娠期MG由于妊娠期腸道吸收藥物不均勻及腎排泄率的改變，使藥物血液濃度及作用時間發生改變，故須經常調整抗膽堿酯酶藥物劑量。
2.皮質激素
皮質激素治療對大多數病人均有改善，尤其青春期及年輕婦女更為有效。1～7周內癥狀開始改善，很多病人癥狀消失而不需用抗膽堿酯酶藥物。1/3～1/2肌無力患者需長期服用潑尼松治療來控制癥狀。
潑尼松每天60～80mg口服，2周后應用維持量。但妊娠期使用皮質類固醇治療時，新生兒有發生裂唇及裂腭畸形的可能性。停用皮質激素可使肌無力癥狀加重，故孕期應使用控制疾病的最小劑量，預防病情的加重。
應用皮質激素病情得到緩解時是患者懷孕的最安全時間之一;同時也使產科分娩及外科手術更易處理;這些產婦在產后也不致病情加重。要達到此穩定反應，孕婦在孕期應繼續使用皮質激素。
3.胸腺切除術
凡胸腺瘤患者均應做胸腺切除術。而非胸腺瘤肌無力者，年輕，全身肌無力，抗膽堿酯酶藥物反應不滿意者可用胸腺切除術。約有半數的患者，在術后數月至1～2年才有癥狀的改善。孕早期行胸腺切除術不發生并發癥。一般認為手術應在分娩后進行為妥。文獻報道孕婦未做過胸腺切除術者臨床病情加重的發生率較高，而做過手術切除者病情過程較為穩定。
4.血漿交換法
血漿交換法的優點在于換出抗AChR抗體的血漿，同時也帶出了胸腺素、免疫復合物及其他血漿成分而使病情緩解。但這種治療法僅使病情暫時性緩解以及高昂的費用，故一般應用限制在危急病例，例如依賴呼吸機患者、病情加重以及藥物治療無效患者中使用。妊娠期使用血漿交換法相當安全，一般每周1次，每次2000～3000ml，5～7次為1個療程。在交換血漿前12h停用膽堿酯酶抑制劑，以免發生膽堿能的癥狀。
5.免疫抑制劑
硫唑嘌呤(azathioprine)曾廣泛用于重癥肌無力的治療。用藥后6～12周癥狀開始改善，6～15個月后達到最大的緩解。孕鼠應用硫唑嘌呤10mg/(kg·d)引起胎盤及胚胎的嚴重損害。故此法常用于非妊娠期，在胸腺切除術前應用以期減輕手術反應，提高手術療效。
6.產科處理
(1)定期產前檢查，加強監護：
由于抗AChR的抗體可通過胎盤影響胎兒，故孕32周后，每周做NST及B超、生物物理評分以監護胎兒。
(2)預防感染：
是防止MG孕婦病情加重的關鍵。呼吸道感染時應迅速治療，同時應積極治療無癥狀菌尿及泌尿道感染。對應用皮質類固醇的孕婦更需接受特殊監護。
(3)分娩期監護：
產婦臨產后應加強監護，仔細觀察有無呼吸不全癥狀及缺氧。產程中抗膽堿酯酶藥物應胃腸外給藥，因口服不能預估胃腸道藥物吸收及排空的時間。重癥肌無力不影響第一產程，但往往引起第二產程延長而需手術助產。
(4)剖宮產問題：
重癥肌無力不是剖宮產的指征，但有產科指征時應及時采取剖宮產術。由于產科手術應激、麻醉以及手術后切口痛而限制膈肌移動，影響肺呼吸功能和支氣管分泌物的排出，故MG產婦術后應安置在重點監護病室加強觀察，防止MG危象的發生。
(5)產后哺乳問題：
MG產婦之抗AChR IgG抗體能進入乳汁而影響被哺乳的新生兒，這些抗體可促使新生兒發生肌無力?？鼓憠A酯酶藥物也能進入乳汁而使母乳喂養的新生兒發生胃腸道紊亂。但對緩解期的產婦，抗AChR抗體滴度低，未接受危及嬰兒的藥物的產婦可以哺乳。高抗體滴度，服用大劑量抗膽堿酯酶藥物或MG癥狀加重的產婦不宜哺乳。
7.藥物與MG的關系
重癥肌無力病人對鎮靜、麻醉和安定藥物特別敏感，故對這些藥物的劑量和反應應仔細核對，安全給藥。避免給予呼吸抑制劑及影響呼吸道分泌物排出的藥物。
應用區域性麻醉陰道分娩比較安全。局麻劑例如氯普魯卡因(chloroprocaine)、丁卡因(tetracaine)，在正常妊娠中應用是安全的，因為血漿中膽堿酯酶迅速將其水解;但應考慮在MG病人中膽堿酯酶的酶活性降低而影響藥物的降解作用。Rolbin等建議對MG病人有延髓和呼吸累及時，做全身氣管內麻醉施行剖宮產術比較安全，因較易于調節通氣、給氧及排出分泌物。
MG病人對非去極化肌肉松弛劑非常敏感，故應避免使用箭毒、琥珀膽堿類藥物。乙醚、氯仿、氟烷在MG病人中也是忌用的。
對妊高征病人避免應用硫酸鎂，因硫酸鎂降低運動神經末梢傳遞介質的釋放，降低終板部乙酰膽堿的去極化作用，抑制了肌肉纖維膜的興奮性。文獻報道有些病人應用了硫酸鎂促使發生MG危象。重癥肌無力孕婦妊高征時，應用肼屈嗪控制血壓升高是安全和有效的。
此外，β腎上腺素能藥物如利托君(ritodrine)以及普萘洛爾(心得安)等也應避免使用。
有些抗生素，例如鏈霉素、新霉素、多黏菌素類均屬禁忌應用，慶大霉素和磺胺類藥物亦應盡量避免使用。
8.MG危象及處理
重癥肌無力危象系指延髓肌、呼吸肌的進行性無力以致不能維持正常通氣功能的危急狀態。妊娠期及分娩期的應激，手術，嚴重妊高征，感染，產后出血，用藥不當或停服抗膽堿酯酶藥物等均可誘發危象。
肌無力危象的最主要的治療是保持呼吸道通暢。應盡早氣管切開，放置鼻飼導管和輔助人工呼吸。來不及氣管切開可先行氣管插管。同時給予大劑量皮質激素，潑尼松100～200mg隔天凌晨頓服，或地塞米松10～15mg，靜脈推注。并應選擇適當的抗生素預防并發感染。
近年來對肌無力危象的處理是，依靠血漿交換法降低抗AChR抗體的滴度，同時加以大劑量皮質激素的治療。血漿交換法每天或隔天重復，直到危象得到控制。病人肌力恢復后，再開始應用抗膽堿酯酶藥物。
監護和調節抗膽堿酯酶藥物的濃度非常重要，因為使用頻繁的血漿交換法是受到限制的。
對于急性膽堿能的危象，由于是口服抗膽堿酯酶藥物過量而發生的嚴重毒蕈堿樣副作用產生的胃腸道癥狀、肌無力和呼吸衰竭。治療主要是支持療法，停用抗膽堿酯酶藥物，并進行人工輔助呼吸。
9.新生兒重癥肌無力(NMG)的處理
新生兒MG的癥狀最常見為攝食困難而得不到足夠的營養，大約90%的患兒有全身無力，肌張力低下，65%有呼吸困難，60%哭聲無力，15%有上瞼下垂。86%新斯的明試驗陽性。孕婦應用血漿交換法降低抗AChR抗體滴度可預防發生NMG。
對重癥肌無力的新生兒應仔細觀察其骨骼肌的運動，有無肌無力，尤應注意呼吸及吞咽功能。新生兒肌無力需用抗膽堿酯酶藥物，一直到肌無力癥狀緩解，往往需3周左右。影響新生兒肌無力的主要危險是突然發生呼吸衰竭，故應加強監護、及時采取措施。對少數嚴重的新生兒肌無力曾提議早期應用血漿交換法。
