甲狀腺相關眼病一般治療
甲狀腺相關眼病西醫治療
一、治療：
甲狀腺相關眼病發病機制不明，目前還不知道患者的眼病是朝著自愈的方向發展或最終演變成嚴重眼病。因此在決定該病治療類型和順序時應考慮患者甲狀腺功能狀況、全身健康情況、心理因素、眼部體征的多少、嚴重程度、是否穩定等。所以最佳治療措施由很多變量決定的，選擇時較困難，可供選擇的治療方法也很多。經多年對甲狀腺相關眼病治療的臨床研究和經驗積累，對甲狀腺相眼科關眼病治療原則基本上達成一定的共識，但未形成定論。
1.治療原則
1)觀察：
甲狀腺相關眼病患者的癥狀和體征較輕，分級屬Ⅰ～Ⅱ級，病程不是很長，眼球運動不受限，視功能正常，屬非浸潤性眼病。在國內大部分這類病人屬觀察對象，一般全身不用糖皮質激素治療、眼眶放射和手術矯正外觀。若有眼部不適，可點用眼藥水，如患者有甲亢需要請內科醫生控制甲亢，甲狀腺功能正常后，部分患者眼部癥狀和體征可能緩解或消失。在觀察過程中，有的患者眼部癥狀和體征可穩定較長時期;有的患者眼部癥狀和體征改善或自愈;其余患者眼部癥狀和體征可加重惡化。
2)藥物或放射治療：
患者就診時眼瞼、結膜充血水腫，眼球突出、活動受限，屬浸潤性眼病，患者病程少于1年。對這些患者首先采用糖皮質激素或免疫抑制劑治療，部分患者可收到較好的療效。效果不好的患者，應采用眼眶局部放射治療。一般情況下不使用手術治療，以藥物和局部放射為主。
3)手術加糖皮質激素治療：
對有暴露性角膜炎、角膜潰瘍和前房積膿的患者，以及壓迫性視神經病變引起視力急劇下降的患者，即甲狀腺相關眼病的急癥，應抓緊時間積極治療。角膜潰瘍不能用糖皮質激素治療，糖皮質激素治療壓迫性視神經病變顯效較慢。以上兩種病例多采用眼眶減壓術，角膜潰瘍患者眼眶盡量減壓，使眼球后退，讓眼瞼閉合;若不能閉合者，要作瞼緣縫合術。壓迫性視神經病變患者眼眶減壓盡量靠近眶尖。炎癥明顯的病例，同時全身給予糖皮質激素，角膜潰瘍已被眼瞼遮蓋，這時糖皮質激素不但不會加重角膜潰瘍，反而在潰瘍愈合時減輕瘢痕形成。很多角膜潰瘍病例用減壓加激素治療后患者都恢復了一定的視力。壓迫性視神經病變患者眼眶減壓加激素治療，視神經水腫消退快，視力恢復快。
4)手術治療：
慢性甲狀腺相關眼病的患者，眼部病變以纖維增生為主，病變比較穩定，藥物和放射治療基本不起作用。這時應以手術為主，主要包括眼瞼、眼外肌矯正術和眼眶減壓術。
5)治療注意事項：
治療前特別是手術前一定要讓病人充分了解甲狀腺相關眼病的發病機制不清，任何治療都不能阻斷病變的進程，消除病因。治療后好轉的病變可能復發，須再治療或再手術，同時告訴病人潛在的并發癥。對眼球突出、斜視和眼瞼退縮需要矯形的患者尤其要謹慎，部分患者情緒激動或不穩定，對自己的外觀特別注重，對手術的期望值很高，對他們反復說明也許經幾次手術也不一定能達到他們的要求。
2.眼科藥物治療
1)眼瞼及眶周軟組織腫脹治療：
通過病人睡眠時的體位，仰臥將床頭抬高，以減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹，或服利尿劑如利尿酸鈉(sodium ethacrynate)25mg，2次/d，減輕以上組織腫脹，但也有人認為以上方法對治療無益。
2)眼液、眼膏的應用：
患者有異物感，眼部不適或伴眼部充血，角膜上皮脫落，熒光素染色陽性者，白天可用抗菌消炎眼液，0.4%阿米卡星或0.1%利福平等眼液3次/d，睡前用0.5%紅霉素眼膏或0.3%氧氟沙星眼膏，特別是有眼干、眼瞼閉合不全者必須使用。此外還可用人工淚液替代眼液，目前可用者有淚然、瀟萊威、愛麗等。根據患者對以上藥物治療效果的反應，選用其中一種，以減輕癥狀。畏光者可配戴太陽鏡。
眼瞼退縮可能由于交感神經受刺激興奮、Müller肌或提上瞼肌纖維化等原因引起，對向上注視測得眼壓比原位測量結果無明顯增加，或病程較短者可能與前者因素有關，局部可用α-腎上腺素能阻滯藥，此類口服藥物有利血平、普萘洛爾(β受體阻滯藥)、苯二甲胍、胍乙啶、莫西賽利(百里胺)等。但對甲狀腺相關眼病患者一般使用的滴眼劑，發現5%硫酸胍乙啶眼液(guanethidine sulfate drops)，3次/d，可使眼瞼退縮減輕或消失。一旦眼瞼位置恢復，即可減藥，1次/d。用胍乙啶眼液后可使上瞼垂下1.5mm，但大多數患者停藥后眼瞼退縮又恢復原來程度。本藥可引起瞳孔縮小和結膜充血、不適和燒灼感，藥物濃度達10%者可發生淺層點狀角膜炎，將濃度降低至2%，2次/d則無此并發癥。若全身用腎上腺素能阻滯藥對心血管或呼吸道有影響者避免眼局部用藥。
3)肉毒桿菌毒素：
有人報道用肉毒桿菌毒素A(botulinum toxin A，BTA)治療上瞼退縮。用27號注射器，25mm長針頭在眶頂下注射，根據上瞼退縮的程度選用藥量，上瞼退縮0～2mm，注射2.5U(0.1ml);退縮2.5～3mm，注射5U(0.2ml);退縮≥3.5mm，注射7.5U(0.3ml)。雙側患者相隔1周注射，注射后第1，6，12和20周復查。上瞼退縮好轉平均為8.1周，亦有報道注射后4～6個月上瞼退縮與注射前相同。
4)糖皮質激素治療：
糖皮質激素(以下簡稱激素)治療甲狀腺相關眼病的機制不完全清楚，但激素抗炎的免疫調節作用是最重要的。此外激素還可減少眼眶成纖維細胞產生的黏多糖。
Char提出全身激素治療可用于以下5類甲狀腺相關眼病患者：
第1類：急性炎癥疾病，初診時眼球突出迅速，眶周水腫和眼外肌麻痹，無甲狀腺疾病，CT掃描證實肌腹擴大。每天口服潑尼松80mg，72h內癥狀幾乎完全消退。另有患者每天口服100mg，10天癥狀完全消退。在我國口服潑尼松每天酌量減少為60～80mg/d。
第2類：視神經病變，視力輕度喪失(視力≥20/80)者，激素治療2～37天視力改善。也有減少藥量后視力又下降者。激素對大多數視神經病變無永久性作用，最終需用放射治療。放射治療加激素或放射治療聯合眶內減壓術。
第3類：短期(<6個月)嚴重的眼病伴顯著的炎性軟組織腫脹。
第4類：有少數患者盡管經過眶內放射治療和眼眶減壓手術后，還需繼續激素治療或加其他免疫調節劑治療，以保持療效或防止疾病復發或惡化。嚴重眼部體征患者伴全身甲狀腺功能亢進用131I治療期間或治療后需用激素者。
第5類：所有準備作眼眶減壓術前或術后要使用全身激素治療。
總之，全身激素治療適用于病程短、伴顯著眼部軟組織炎癥者效果較好。慢性病程1年以上，無或輕度炎癥，斜視或眼球突出穩定及其后遺癥通常不用全身激素治療。
①口服潑尼松：大多數作者認為每天大劑量40～80mg，連服4周，然后逐漸減量，平均療程3個月。多數患者藥量減至每天30mg，病情又惡化，少數患者每天口服100mg才能顯效，共服10天，驟然停藥。也有雖每天口服100mg而無明顯效果者。由于長期口服激素，常發生各種副作用，治療過程必須注意觀察激素治療的并發癥，需定期眼部檢查，包括視力、晶狀體和眼壓及全身血壓和血糖等。全身應用激素期間，出現激素治療的并發癥者，應及時減量，適時停藥，停藥后病情加重者，考慮改用免疫調節藥，或用放射治療、眼眶減壓等手術治療。
②甲潑尼龍(methylprenisolone)：又稱甲強龍，沖擊療法可用于治療嚴重的甲狀腺功能紊亂患者的視神經病變。甲潑尼龍1g，每天靜脈滴注1次，連續滴注3天。經過此法治療的5例患者，視力均獲得明顯改善。但大劑量用藥也可能引起副作用，應予注意。
有人比較甲潑尼龍沖擊治療與口服潑尼松治療輕度或中度甲狀腺相關眼病的療效，發現用作首選治療甲狀腺相關眼病有復視、突眼和軟組織炎癥的患者，治療效果兩組相等。但甲強龍治療組以后需作其他治療(放射治療或眼眶減壓)者的視力改善優于口服潑尼松組。
③地塞米松局部球后注射：曾有使用地塞米松局部球后注射，每次5mg，每天或隔天1次，注射次數根據患者經注射后的反應及耐受力而定，注射后軟組織腫脹一般有所減輕。現一般不采此法治療甲狀腺相關眼病，其原因有三：A.球后穿刺可引起眶內組織的損傷;B.患者本來眶壓較高，注射后眶壓更高;C.甲狀腺相關眼病是全身而不僅僅是眼眶的免疫病。
5)免疫抑制劑治療：
甲狀腺相關眼病首選糖皮質激素治療，若患者對糖皮質激素治療無反應，或不能耐受皮質激素，因減量或因停藥眼病復發者，此時用免疫抑制劑治療。用以治療的免疫抑制劑有甲氨蝶呤(meth-otrexate MTX)，硫唑嘌呤(azathioprine)，環磷酰胺(cyclophosphamide)或環胞菌素A(cyclosporine A)。
甲氨蝶呤是一種抗葉酸抗代謝、具有較好耐受性的免疫抑制劑，可使激活的增殖細胞的DNA、RNA及蛋白合成受阻。1948年以來主要用于小兒淋巴細胞性白血病的維持治療。1965年首次用于治療眼部非感染性炎癥。可用以治療眼眶非感染性炎癥疾病，其中最常見的是甲狀腺相關眼眶病，還有其他全身免疫病如結節病、各種血管炎包括魏氏肉芽腫等。開始量口服7.5mg/周，1周后每周增加2.5～5.0mg，每月增至最大量為25mg/周。本藥亦可肌內注射或靜脈滴注。每天口服葉酸1mg，治療4個月時觀察療效，若治療4個月無效應停藥，治療有效應繼續用藥，臨床癥狀好轉后6～12個月減量或停藥。經觀察臨床有效率為64%，無反應者7%。治療前需測血壓，查白細胞、血清轉氨酶、腎功能、尿氮和肌酐酸。用藥2～4周后復查，有異常者需停藥。副作用有疲勞、胃腸道功能紊亂、血清轉氨酶升高或腎功能受損等。有14%患者因副作用而停藥。
6)雌激素替代治療：
根據甲狀腺相關眼病是自身免疫性疾病，發病年齡平均45歲，女性比男性多2～5倍，女性多在絕經期前發病，提示體內雌激素、黃體酮的水平不足，直接或間接影響本病的發生與發展。據此采用戊酸雌二醇(estradial valerate)2mg/d，共11天和戊酸鹽雌二醇2mg/d、醋酸甲孕酮(medroxyprogesterone acetat)10mg/d，共10天，治療后復視消失。停藥1個月又出現復視，再給雌可醇2mg/d和炔諾酮(孕激素)(norethisterone)1mg/d，用藥1個月后復視消失，停藥觀察。
7)眼壓升高的藥物治療：
甲狀腺相關眼病初診患者應常規測眼壓，有上轉受限的患者，眼球原位和向上注視15°～20°各測1次，最好用壓平眼壓計測量。有報道向上注視時非浸潤性甲狀腺相關眼病(0～1級)4.3%的患者眼壓升高，浸潤性(2～4級)眼壓升高占34%，突眼患者眼壓升高(31%～62%)比無突眼患者眼壓升高(24.5%～48.9%)比例更大。長期使用較大量激素治療可使眼壓升高。高眼壓(至少超過22mmHg)患者(僅眼壓升高，視野及眼底視盤正常)可定期觀察或局部滴0.5%噻嗎咯爾(Timolol)1～2次/d，眼壓可有不同程度下降。眼壓下降不滿意者可改用0.3%貝他根眼液1～2次/d或加用1% 毛果蕓香堿(匹羅卡品)液2～3次/d。每1個月或2～3個月隨訪檢查眼壓。
甲狀腺相關眼病伴原發性開角性青光眼，眼壓較高，視力下降，有典型青光眼視野改變，眼底檢查視盤的杯盤比>0.5，甲狀腺相關眼病伴原發性開角性青光眼較少見(占0.83%)。可應用前述的降眼壓藥物，眼壓較高者加服乙酰唑胺0.25，2～3次/d。有人報道甲狀腺相關眼病伴眼壓升高，部分患者經眼眶減壓術后，獲得永久性眼壓下降，下直肌退縮術后眼壓可顯著下降。但放射治療無降低眼壓的作用。
二、預后：
部分病例在甲狀腺功能好轉后眼部癥狀緩解，但也常與部分病人加重，出現其他并發癥時則預后不良。
