老年人糖尿病酮癥酸中毒辨證論治
(一)治療
1.常規(guī)治療 對于糖尿病酮癥酸中毒來說，應堅持防重于治的原則。首先應加強有關酮癥酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬及一般人群對酮癥酸中毒的認識，以利于及早發(fā)現和治療本病。其次應嚴格控制好糖尿病，及時防治感染等誘因，以預防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。
在治療方面，對于輕度的酮癥酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖下降和酮體消除;中度和重度酮癥酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡。治療過程的始終，都應注意去除誘因，這不僅有利于酮癥酸中毒的治療，而且可防治酮癥酸中毒的復發(fā)。
(1)小劑量胰島素療法：此療法是指按每千克體重(按標準體重計算)每小時0.1U/kg體重的劑量，經靜脈、肌肉或皮下給予胰島素，成人通常用4～6U/h，一般不正超過10U/h。使血糖以75～100mg/h的速度下降。治療的主要目的是消除酮體，小劑量胰島素療法即可對酮體生成產生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，低血糖不利于酮體消除。小劑量胰島素使用過程中應注意：①胰島素可皮下給藥，但較重者末梢循環(huán)差，皮下用藥效果不佳，常需靜脈給藥;②可用沖擊量20u左右，尤其是采用胰島素皮下給藥時;③血糖低于250mg/dl時，可按胰島素∶葡萄糖=1∶4～1∶6給藥，即500ml 5%葡萄糖液中加入胰島素4～6u;④靜脈給藥者停止輸液后應及時皮下注射胰島素，否則由于靜脈胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果造成酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導致酮癥酸中毒的復發(fā)。
(2)補液：對重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。成年酮癥酸中毒患者一般失水3～6L，原則上前4h應補足水量的1/3～1/2，以糾正細胞外脫水及高滲問題;以后則主要糾正細胞內脫水并恢復正常的細胞功能和代謝。
(3)糾正電解質紊亂：鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水而實現，因對本癥患者糾正電解質紊亂主要是補鉀，患者總體鉀丟失往往較嚴重，而且胰島素的使用和血pH值升高可促使鉀進入細胞內，血容量補充能利尿排鉀，都可加重鉀的缺乏。常用10%氯化鉀，每瓶液1.5g。值得注意的是高血鉀可引起嚴重的后果，如心跳驟停等，必須加以預防。補鉀時應加注意：①血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀;②血鉀高或無尿者第2、3瓶液體內應加鉀;③24h補氯化鉀3～6g;④可輔以口服10%氯化鉀，以減少靜脈補鉀量，有人主張補磷。
(4)糾正酸中毒：首先值得強調的是只有重度酸中毒方需補堿。由于堿性物質難以通過血腦屏障，補堿過于積極可因體循環(huán)pH值下降，機體排酸機制的受抑而加重顱內酸中毒和組織缺氧。補堿過于積極還可促進鉀進入細胞而加重低血鉀。糾正酸中毒時不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒，常5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)。輸入堿液時應注意避免與胰島素使用同一條通路，以防胰島素效價的下降。
(5)其他：
①去除誘因：如使用抗生素控制感染。
②列表記錄血及尿化驗結果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結2次，以指導治療。
輔助治療：吸氧、糾正心衰、降低顱內壓等。
2.擇優(yōu)方案 對于酮癥酸中毒昏迷持續(xù)小劑量胰島素輸注，糾正酮癥及酸中毒尤為重要，而補液相對高滲昏迷來說要少些，且也較為重要，補鉀、補堿、預防感染及去除誘因亦不可少。
(1)采用胰島素泵持續(xù)輸注，可予以每小時5～6U，直至酸中毒糾正及酮體消失，改為胰島素分次注入或皮下注射或口服降糖藥治療。
(2)對于昏迷患者予以胃管補液，經胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。如酮癥酸中毒尚未糾正，應鼓勵患者主動飲水。24h飲水1500～2000ml，直至酮癥酸中毒糾正。
(3)積極配合補鉀、糾正酸中毒、預防或控制感染及去除誘因治療。
(二)預后
一般糖尿病酮癥酸中毒病死率為5%～10%，而老年糖尿病人患酮癥酸中毒的病死率達50%以上。因此，應重視預防酮癥酸中毒的發(fā)生。
