老年人急進(jìn)性腎炎一般治療
一、治療
盡管急進(jìn)性腎炎預(yù)后較差，如不治療很快死于尿毒癥，但亦并非完全沒(méi)有緩解恢復(fù)的可能，治療越早，腎功能恢復(fù)的可能性越大。由于急進(jìn)性腎炎必須創(chuàng)造條件盡早進(jìn)行腎活檢，以便及早診斷，及時(shí)選擇合理的治療方案，最大限度地挽救患者的腎功能。治療開(kāi)始時(shí)的血清肌酐水平是臨床最好的預(yù)測(cè)治療結(jié)果的指標(biāo)，即肌酐水平越低，治療效果好的機(jī)會(huì)越多。
急進(jìn)性腎炎既有急性腎炎綜合征，又有急性尿毒癥綜合征，故治療原則基本上也與兩者相同。
1.急性期治療
本階段的關(guān)鍵在于盡早診斷，充分治療，及時(shí)給予針對(duì)免疫反應(yīng)用炎癥過(guò)程的強(qiáng)化抑制措施。
具體治療方法如下：
(1)皮質(zhì)激素與免疫抑制藥物：
在類(lèi)固醇激素及細(xì)胞毒藥物常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)1g靜脈滴注，1次/d或隔天1次，3～4次為1個(gè)療程，間歇3～4天后可再用1～2個(gè)療程。再改為服潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg·d)。本治療方案應(yīng)該用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)時(shí)，過(guò)晚則影響療效，上述沖擊治療比單純口服潑尼松(強(qiáng)的松)及細(xì)胞毒類(lèi)藥療效明顯提高。于Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脫離透析，維持正常腎功能，療效可維持2年以上。近年有報(bào)告應(yīng)用環(huán)磷酰胺靜脈注射治療(每月1次，0.5～1g/m2體表面積)共6個(gè)月(6次)，伴甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)500～1000mg/d，共3天其后口服潑尼松(強(qiáng)的松)60～100mg/d，3個(gè)月后漸減為30mg/d再逐漸撤下。經(jīng)此治療后不僅腎功能好轉(zhuǎn)、尿蛋白減少，而且細(xì)胞新月體數(shù)量減少。
甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松)沖擊療法對(duì)于免疫復(fù)合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)療效較好，對(duì)于Ⅰ型效果不明顯。
還有學(xué)者主張激素沖擊療法是用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈沖擊。30mg/kg，單次劑量不超過(guò)1g，或每天200～1000mg甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)20～30min內(nèi)靜脈滴注，每天或隔天1次，總量不超過(guò)3g。然后口服潑尼松(強(qiáng)的松)(每天1mg/kg)持續(xù)至少3～6個(gè)月。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素對(duì)Ⅰ型急進(jìn)性腎炎相對(duì)無(wú)效，在Ⅱ型和Ⅲ型急進(jìn)性腎炎中療效不亞于血漿置換。合并應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，不僅可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量和持續(xù)時(shí)間，而且更重要的是對(duì)減慢腎功能惡化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相關(guān)性急性腎炎患者，單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后6個(gè)月腎功能衰竭的發(fā)生率是50%，而用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療的發(fā)生率僅為25%。
(2)血漿置換療法：
應(yīng)用此療法時(shí)常需伴用類(lèi)固醇激素及細(xì)胞毒藥物，以防止免疫、炎癥過(guò)程“反跳”。常用劑量為潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/d，環(huán)磷酰胺3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。于50歲以上者免疫抑制劑減量。
目前資料表明血漿置換療法對(duì)于本病Ⅰ型有較好療效，特別是在疾病早期、未發(fā)展成為少尿性腎功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前開(kāi)治療，則大部分病人可獲好轉(zhuǎn)，而且循環(huán)中抗體于1～2周內(nèi)消失。抗體陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)用潑尼松(強(qiáng)的松)治療數(shù)月后撤下。本療法雖對(duì)Ⅱ型亦有肯定療效，但因目前應(yīng)用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊更為方便、安全、價(jià)廉，故已不采用血漿置換。
(3)四聯(lián)療法(又稱(chēng)雞尾酒療法)：
皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝與抑制血小板聚集藥物聯(lián)合使用。
臨床上，澳大利亞Kincaidsmith曾用以治療19例本病患者(13例50%以上是腎小球有新月體病變，其中8例80%以上腎小球受累)，收到利尿及改善腎功能的效果，存活5個(gè)月～5年9個(gè)月。其中17例在治療后曾復(fù)查腎活檢，有15例新月體消失，2例大部分吸收。類(lèi)似結(jié)果雖還有一些報(bào)道，但其他大部分未能得到如此肯定效果，故對(duì)這一方案尚難作出結(jié)論性評(píng)價(jià)。
具體方法是：①肝素加入200～500ml 5%葡萄糖液中滴入，以凝血時(shí)間延長(zhǎng)1倍或尿FDP量下降為調(diào)節(jié)藥量指標(biāo)，全天總量5000～20000U，5～10天后改用口服抗凝藥(如華法林等)治療。②口服抗血小板聚集藥物，如雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)、鹽酸賽庚啶(cyproheptadine hydrochlofide)等。③環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤用法同前述。④潑尼松60～120mg，隔天1次，或加用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)靜脈滴注。
2.復(fù)發(fā)與加重的治療
本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有臨床緩解后病情又復(fù)發(fā)的可能性，可于數(shù)月至數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)。再用上述治療可獲再次緩解。治療過(guò)程中病情加重常與感染有關(guān)，應(yīng)積極控制感染。
3.慢性期治療
必需認(rèn)識(shí)到本病活動(dòng)性病變控制后并不能阻止病變向慢性化(腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化)發(fā)展。
對(duì)于本病慢性期的判斷不能依靠病程，因?yàn)橛械牟∪嗽跀?shù)周內(nèi)病情就發(fā)展至終末期;也不取決于臨床是否出現(xiàn)少尿及腎衰，因?yàn)榕R床表現(xiàn)與病理改變并不一致。因此，是否是進(jìn)入病程慢性期，取決于病理改變中慢性變化是否占優(yōu)勢(shì)。
(1)停止上述免疫炎癥抑制治療：
對(duì)于慢性期病人長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫炎癥抑制藥物副作用是同樣嚴(yán)重的，但Ⅲ型在有部分慢性病變時(shí)仍可試用強(qiáng)化治療，有可能取得一定效果。此時(shí)一般應(yīng)改為針對(duì)降低腎小球?yàn)V過(guò)壓、保護(hù)殘余腎功能的慢性期治療。
(2)血液透析：
于急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)應(yīng)盡早開(kāi)始血液透析治療，為上述免疫炎癥抑制治療“保駕”。如腎小球?yàn)V過(guò)功能不能恢復(fù)者則必將長(zhǎng)期依賴(lài)于透析治療。
(3)腎移植：
移植后再?gòu)?fù)發(fā)是本病(特別是Ⅰ型)中應(yīng)注意的問(wèn)題，Ⅰ型中移植后復(fù)發(fā)率達(dá)10%～30%。因此，應(yīng)在病情穩(wěn)定后半年再進(jìn)行腎移植。于Ⅰ型患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血抗GBM抗體滴度，抗體滴度降至正常后再繼續(xù)用藥數(shù)月，可使復(fù)發(fā)率減低至10%以下。同樣對(duì)Ⅲ型亦應(yīng)監(jiān)測(cè)血ANCA水平以決定停藥移植是時(shí)機(jī)。
新療法主張IL-1受體拮抗劑及Ⅰ型TNF-α受體，可溶性二聚體P55鏈，能抑制新月體形成。
有報(bào)道抗GBM和ANCA相關(guān)急進(jìn)性腎小球腎炎患者，大量靜脈注射人血丙種球蛋白有效，但還存在爭(zhēng)議。
4.擇優(yōu)方案
該病起病迅速，病情進(jìn)展快，選擇方案主要依靠腎活檢。如腎活檢提示是細(xì)胞新月體形，老年人多屬于Ⅰ型或Ⅲ型，Ⅲ型的病人可用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)1.0g/d，連續(xù)3天，然后用口服的潑尼松(強(qiáng)的松)0.5～1mg/(kg·d)，服用3～6個(gè)月后逐漸減量，或靜脈點(diǎn)滴環(huán)磷酰胺1.0g/d，共6個(gè)月。Ⅰ型的病人適用血漿置換，每周1次，同時(shí)，加用口服的潑尼松(強(qiáng)的松)30～50mg/d，環(huán)磷酰胺100mg/d。待血循環(huán)中抗體消失后1～2個(gè)月，將潑尼松(強(qiáng)的松)逐漸撤下，環(huán)磷酰胺總量6～8g，該治療方案費(fèi)用昂貴，病理的診斷為纖維新月體，則只能進(jìn)行血液透析。
5.康復(fù)治療
因此病變化非常兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，50%～60%的病人因腎衰而死亡，既使存活的病人也可能處在透析治療中，老年人不愿接受腎活檢，故易失去治療效果好的機(jī)會(huì)。如果病人進(jìn)行的規(guī)律透析，也就進(jìn)入了慢性腎功能不全的治療期。
二、預(yù)后
隨著近20年來(lái)對(duì)本病認(rèn)識(shí)、診斷及治療水平的提高，對(duì)影響預(yù)后因素的看法也起變化：①一般認(rèn)為臨床上出現(xiàn)少尿、血肌酐≥707.2μmol/L(≥5.1～8.0mg/dl)、肌酐清除率<5ml/min是預(yù)后不好的指標(biāo)。但亦有報(bào)告經(jīng)治療后腎功能可逆，特別是Ⅲ型小血管炎引起本病者，甚至有報(bào)告原需依賴(lài)透析者，經(jīng)過(guò)4～14個(gè)月后有3例自行緩解，脫離透析。②一般認(rèn)為病理上新月體的廣泛程度與嚴(yán)重程度影響預(yù)后，但近些年隨著應(yīng)用早期的強(qiáng)化治療，屢有細(xì)胞新月體程度不影響預(yù)后的報(bào)告。
目前較肯定的影響預(yù)后因素有：①與病理變化的關(guān)系：嚴(yán)重而廣泛的腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化及小動(dòng)脈硬化預(yù)后差。②與疾病類(lèi)型的關(guān)系：與前驅(qū)感染有關(guān)的Ⅱ型預(yù)后好;由小血管炎引起的Ⅲ型患者在同樣的臨床病理改變情況下預(yù)后較Ⅰ型好;Ⅰ型預(yù)后與血清中抗GBM抗體的滴度無(wú)關(guān)。③其他：有報(bào)告組織相容抗原HLL DR2和B7同時(shí)出現(xiàn)的抗GBM腎炎(Ⅰ型)患者病情嚴(yán)重。有報(bào)告免疫病理染色腎小管IgG著染者預(yù)后不佳。有報(bào)告臨床上呈緩慢起病的腎病綜合征者預(yù)后不良。以上均有待更多的觀察。
