淋巴癌一般治療

　　(一)治療原則

　　1.何杰金氏病的治療原則

　　(1)ⅠA、ⅡA期：以放射治療為主，如有大的縱隔腫塊，應采用化療與放療綜合;病理為淋巴細胞消減型，應用全淋巴結放射。

　　(2)ⅡB期：一般采用全淋巴結放射，也可單用聯合化療。

　　(3)Ⅲ1A：單純放射治療。

　　(4)Ⅲ2A期：放射與化療綜合治療。

　　(5)ⅢB期：單用化療或化療加放療。

　　(6)Ⅳ期：單用化療

　　2.非何杰金氏淋巴瘤的治療原則

　　(1)低度惡性：①I、Ⅱ期：大多采用放療，放療后應用化療不能解決數年后仍復發的問題。②Ⅲ、Ⅳ期：大多采用化療。

　　(2)中度惡性：I期病人可單用放療。Ⅱ期以上采用以阿霉素為主的化療方案。

　　(3)高度惡性：淋巴母細胞型淋巴瘤，采用白血病樣治療方案。

　　3.手術作為治療手段的惡性淋巴瘤適應癥很局限，而且治愈率也低，常需輔以放療或化療。

　　(二)外科治療

　　1.胃腸道惡性淋巴瘤的手術治療

　　原發性胃腸道惡性淋巴瘤應強調手術治療。可明確病變部位、切除病變組織和制訂治療計劃，淋巴瘤的切除率較癌腫要高。胃淋巴瘤可行胃次全切除，全胃切除應慎用。腸道淋巴瘤則可切除局部病灶腸管及相應系膜。對于切除不盡的瘤體，可于術中置銀夾固定，以便術后放療。

　　2.泌尿生殖系統惡性淋巴瘤的手術治療

　　原發于腎臟、膀胱、睪丸、卵巢和子宮等器官的惡性淋巴瘤均宜早期手術切除，術后再給放療或化療。

　　3.脾臟惡性淋巴瘤的手術治療

　　原發于脾臟的惡性淋巴瘤很少見。術前與其他脾腫瘤較難鑒別，術后病理回報可以確診。I～Ⅱ期病例單純手術切除5年生存率為40%，若術后輔以化療或放療可提高到60%。

　　(三)化學治療

　　1.何杰金氏病的化療：

　　近20年來何杰金氏病的藥物治療有了很大進步，最主要是由于治療策略上的改進和有效聯合化療方案的增多。目前多數研究單位對Ⅲ～Ⅳ期何杰金氏病的治愈率已超過50%。單藥對何杰金氏病的療效一般在40%～70%。值得重視的是某些藥物單用也能取得完全緩解，如HN2的完全緩解率為13%、CTX為12%、PCB(甲基芐肼)為38%，VCR為36%、VLB(長春花鹼)為30%，但療效很少能超過半年以上。

　　聯合化療主要適用于ⅠB、ⅡB、Ⅲ2A、ⅢB、Ⅳ期及縱隔大腫塊的病例。應用的最廣泛方案是氮芥(M)、長春新堿(O)、甲基芐肼(P)、強的松(P)，簡稱MOPP方案。要獲得最佳治療效果，藥物必須足量并按規定時間給予。盡管2～3個周期治療后大多數病人已達完全緩解，通常仍要治療6個周期。獲得完全緩解后無論如何也應再治療2周期。近年來的研究表明，最有效的聯合化療方案為按照MOPP構成原則組成的阿霉素(A)、博萊霉素(B)、長春花堿(V)加氮烯咪胺(D)，簡稱ABVD方案。此方案的完全緩解率為75%，與MOPP方案無交叉耐藥性，對MOPP無效的病例用ABVD方案治療75%～80%可緩解。

　　2.非何杰金氏淋巴瘤的化療

　　目前還沒有很成熟的治療NHL的首選化療方案。由于NHL的組織學類型復雜，病人個體的差異也很大，因此在選擇治療方案時對于腫瘤的惡性程度、發病部位、病人的一般狀況。如：年齡、有無全身癥狀及骨髓功能是否健全等因素都應考慮到。

　　(1)低度惡性淋巴瘤的治療：這類淋巴瘤病情緩和、病程綿長，宜選用較緩和的化療方案，對Ⅲ、Ⅳ期低度惡性淋巴瘤可選用多藥聯合方案。特別是初治病人一定要爭取達到完全緩解或部分緩解，還要避免不必要的治療、以防止和減少遠期毒性或骨髓抑制。

　　(2)中度惡性淋巴瘤的治療：可占NHL的60%，在西方國家大部分為B細胞來源，但可有20%為T細胞來源，這些病人有時被稱之為“周圍T細胞淋巴瘤”。多數學者認為，影響進展性NHL預后的重要因素有：病人的一般情況，腫塊是否超過10cm，多處結外器官受侵、B癥狀等。年齡也是影響預后的因素，可能與對治療的耐受性有關。對中度惡性的非何杰金淋巴瘤的治療目前意見比較一致。可選用的方案有COP、COPP或MOPP、CHOP等。一般完全緩解率在50%～80%。對于彌漫性組織細胞型，CHOP、COMA或COMLA方案的療效較好。

　　(3)高度惡性淋巴瘤的治療：這組病人的治療相當困難，化學治療對兒童病人療效較好，有效率可達85%～95%，但多在1年內復發。免疫母細胞淋巴瘤是一預后差的亞型，好發于兒童及年輕人，中位年齡為24.5歲，男女之比可高達2.5～5：1。淋巴母細胞型淋巴瘤縱隔侵犯發生率高達42%，最后約50%轉為白血病。目前常采用與急性白血病相似的方案來治療此病，即積極的誘導治療、鞏固治療、早期中樞神經系統預防以及長期維持治療。

　　小無裂細胞淋巴瘤可以是Burkitt淋巴瘤或非Burkitt淋巴瘤。成人中小無裂細胞比彌漫型大細胞淋巴瘤更少見，較好的化療方案為COM和COMP方案。

　　(四)放射治療

　　1.何杰金氏病的放射治療

　　放射治療原則除根據分期而定外，還要考慮病變的部位、病理、年齡等因素。若ⅠA病人病灶位于右上頸，因膈下侵犯機會較少，可單用斗篷野;如病灶位于左頸，因膈下侵犯多見，故照射范圍除斗篷野外，至少還要包括腹主動脈旁和脾臟。又如在ⅠB、ⅡB中，如病理屬于混合細胞型或淋巴細胞缺乏型，則在用全淋巴區照射后最好加用化療。對于年齡小于10歲或大于60歲的病人，因對放射耐受差，放射野不宜太大，一般多采用局部照射。

　　(1)腫瘤根治劑量：上海醫科大學腫瘤醫院采用的腫瘤根治劑量是45Gy/6周;對腫瘤較大、退縮慢，可把局部劑量提高到50Gy左右。

　　(2)預防照射：十多年來根據Rosenberg-Kaplan假設認為腫瘤是單中心發生的，主要沿鄰近淋巴結轉移，因此放射治療不僅要包括臨床發現腫瘤的區域，而且要對鄰近部位淋巴結區域進行預防照射，這種觀點的改變，使何杰金氏病的治療效果有了顯著的提高。

　　(3)放射線的選擇：目前多采用60Co或4～8MeVX線。

　　2.非何杰金氏淋巴瘤的放射治療

　　(1)腫瘤的根治劑量及放療原則：非何杰金氏淋巴瘤的最適劑量，不像何杰金氏病那樣明確，諸多的臨床報道所采用的劑量亦很不統一。對于彌漫型非何杰金氏淋巴瘤，可給予40～50Gy/5～6周，對于濾泡型可以酌減，尤其原發于淺表淋巴結。但對于彌漫型組織細胞型，因對放射不敏感，易發生局部復發，局部控制量應50～60Gy。若巨大腫塊或照射后殘留，局部追加劑量5～10Gy。對于原發于頭頸部的可給予45～55Gy。

　　(2)結內型非何杰金氏淋巴瘤的放射治療：根據組織學上的預后好差和分期不同，其放療原則為：①預后好I、Ⅱ期：大多采用單純放療，主張采用累及野照射，不一定采用擴大野照射。②預后好，Ⅲ、Ⅳ期：大多采用化療。若治療前病灶大于7～10cm或化療后病灶不能全消的患者，可以加用局部放療。③預后差，I、Ⅱ期：采用強烈聯合化療加累及野照射，放療后再加聯合化療。④預后差，Ⅲ、Ⅳ期：本型淋巴瘤發展較快，故應早期用強烈化療，病灶若不易全消，可以再補充局部放療。

　　(3)結外型非何杰金氏淋巴瘤的放射治療：原發于咽淋巴環的早期病例可用放射治療來控制，放射治療應包括整個咽淋巴環及頸淋巴結，一般給予腫瘤量40～60Gy，原發于鼻腔的病灶，照射野包括鼻腔及受侵犯的副鼻竇，預防照射鼻咽，以鼻前野為主野，二耳前野為副野，腫瘤根治劑量為55Gy/5～6周，預防劑量為40～45Gy;原發于上頜竇的病灶，設野同上頜竇癌，較上領竇癌照射范圍大些，腫瘤根治量55Gy/5～6周，放療后不作手術治療，腹腔原發性惡性淋巴瘤的單純放射治療效果較差，多與手術或化療聯合應用。放射治療技術因病變部位而異，可行全腹腔照射、局部區域性照射及腫瘤區照射。其適應癥為：①根治性手術，腫瘤侵犯漿膜或有區域淋巴結受累。②根治性手術，為多中心病灶，或腫塊直徑>7cm。③切緣有腫瘤或有周圍臟器的直接侵犯。④術后局部復發。其放射劑量，大多數作者認為在25Gy～50Gy，而以35Gy以上較好。預防量一般要在30Gy以上，治療量一般要在40Gy以上，劑量過低，達不到預防和治療作用。

淋巴癌辨證論治

　　淋巴癌中醫中藥治療：淋巴癌中醫中藥癥狀分型1. 痰熱蘊結 證候：頸部或腹股溝等處腫核，或見脘腹痞塊，發熱較甚，常有盜汗，口干口渴，咽喉腫痛，心煩失眠，或見皮膚瘙癢，或身目發黃，大便干結或見便血，小便短少，舌質紅，苔黃燥或紅絳無苔，脈細數或細滑。 治法：清熱解毒，化痰散結 主方：連翹消毒飲加減 藥物：玄參、連翹、葛根、天花粉、夏枯草、貓爪草、蚤休、黃芩、赤芍、梔子、山豆根、甘草等。

　　淋巴癌中醫中藥癥狀分型2.氣血兩虛 證候：多見于晚期或多程放、化療后，頸部或腹股溝等處腫核或大或小，或見脘腹痞塊，面色蒼白或萎黃，頭暈目眩，心悸怔忡，氣短乏力，食欲不振，舌質淡，苔薄白，脈細弱，或虛大無力。 治則：益氣養血 軟堅散結 主方：八珍湯加減 藥物：黨參、熟地、雞血藤，貓爪草、夏枯草，白術、茯苓、當歸、白芍、川芎、炙甘草。氣虛明顯可以加黃芪;納呆便溏可加神曲、扁豆;兼陽虛可加熟附子，肉桂。腫塊較大可加三棱、莪術。

　　淋巴癌中醫中藥癥狀分型3.肝腎陰虛(含陰虛火旺) 證候：多見于晚期或素體陰虛，或多程放療后，頸部或腹股溝等處腫核或大或小，或見脘腹痞塊，午后潮熱，五心煩熱，失眠盜汗，口干咽燥、頭暈目眩，舌紅苔少或無苔，脈弦細或沉細。 治則：滋補肝腎 軟堅散積 主方：知柏地黃丸合二至丸加減 藥物：生地、生牡蠣、山萸肉、淮山藥、女貞子、旱蓮草、昆布，茯苓、澤瀉、牡丹皮、知母、黃柏。發熱盜汗較甚，可加白薇、地骨皮;口干便秘可加玉竹、玄參;兩脅脹可加川楝子，延胡索;納呆腹脹加山楂，雞金;腫塊較大加三棱、莪術。

　　淋巴癌中醫中藥癥狀分型4.氣郁痰結(含氣滯痰結) 證候：胸悶不舒，兩脅作脹，脘腹痞塊，頸項，腋下或腹股間等處作核累累，皮色不變，或局部腫脹，或伴低熱盜汗，舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑，或細弦。 治法：疏肝解郁 化痰散結 主方：柴胡疏肝散合消瘰丸加減 藥物：生牡蠣、玄參、夏枯草、貓爪草、柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金、浙貝母、炙甘草。腹部痞塊堅硬或巨大者，可加三棱、莪術;頸項等處作核累累可加露蜂房，土鱉蟲;痰郁化熱者，可加天花粉，蚤休;低熱，盜汗可加地骨皮，銀柴胡;兼脾虛加黨參，茯苓。

　　淋巴癌中醫中藥癥狀分型5.脾虛痰濕 證候：全身乏力，面色晄白或微黃，唇色淡白，頸部或腹股間或腹腔內淋巴腫大，納差，大便細或爛薄，舌苔薄白或白膩，舌質淡白，脈細弱。此型常見于化療后。 治法：健脾補氣 化濕祛痰 主方：六君子湯加減 藥物：黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、甘草、貓爪草、露蜂房。舌苔白膩者加藿香、佩蘭、蒼術、厚樸。腫大淋巴堅硬加三棱、莪術、絡石藤等。

　　【辨病用藥】 霍奇金病中的肉芽腫、副肉芽腫、肉瘤三種，一般可用健脾化痰，祛風活血通絡方法。藥物可加用莪術、夏枯草。 非霍奇金淋巴瘤中高度惡性的免疫母細胞性、淋巴母細胞性、小無裂細胞性，以扶正祛邪、益氣解毒方法。單味可加用黃藥脂、青黛。 非霍奇金淋巴瘤侵犯縱隔淋巴，胸腺腫大，以中氣下陷、痰濕凝聚為主。單味可加用青黛。

　　【對癥加減】 1、 發熱：可酌加葛根、青蒿、柴胡、連翹。

　　2、 盜汗：可酌加白薇、碧桃干、地骨皮、銀柴胡、牡蠣。

　　3、 皮膚瘙癢：可酌加黃芩、山梔、赤芍、浮萍、絡石藤等。

　　【特殊兼癥治療】 結節堅硬，加三棱、莪術，或絡石藤，體虛明顯可酌加露蜂房，以祛風解毒、散結止痛。