小兒心肌炎一般治療

　　一、治療

　　1.臥床休息

動物實驗顯示臥床休息可預(yù)防急性期心肌內(nèi)病毒復(fù)制的增加。因此，急性期至少完全臥床8周，待心影恢復(fù)正常、心電圖改變明顯好轉(zhuǎn)后，開始輕微活動;恢復(fù)期至少半天臥床6個月;心臟增大者臥床半年以上，至心臟明顯縮小;有心力衰竭者嚴(yán)格臥床，至心力衰竭控制穩(wěn)定、心臟檢查明顯好轉(zhuǎn)，再開始輕微活動。

　　2.針對心肌的治療

高濃度大劑量維生素C對糾正休克、促進(jìn)心肌病變恢復(fù)，效果明顯，因而是臨床上常用的治療藥物之一。日本京都大學(xué)內(nèi)科動物試驗證明，泛癸利酮(輔酶Q10) 對受到心肌炎病毒感染的心肌細(xì)胞有保護(hù)作用，因此臨床上也常應(yīng)用。肌苷也是目前臨床上常用的輔助藥物之一。危重患兒搶救時.也可加用能量合劑或極化液，靜脈滴注。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制藥

腎上腺皮質(zhì)激素主要作于搶救心源性休克和三度房室傳導(dǎo)阻滯，對其他治療無效者也可試用。一般認(rèn)為，為避免病毒感染擴(kuò)散。發(fā)病10天內(nèi)盡可能不用激素。免疫抑制藥在疑似及確診的病毒性心肌炎患者的應(yīng)用仍有爭議。最近國外發(fā)表的心肌炎治療試驗顯示，在硫唑嘌呤加潑尼松(強(qiáng)的松)組、環(huán)孢素加潑尼松(強(qiáng)的松)組及常規(guī)治療組之間治療結(jié)果無顯著差異。盡管這一研究在成人中進(jìn)行，但其結(jié)果可能適用于兒童。

　　4.合并心力衰竭及心源性休克的處理

對并發(fā)心力衰竭及心源性休克者必須及時予以積極的處理。處理原則與一般心力衰竭及心源性休克相似，包括洋地黃的應(yīng)用、血管擴(kuò)張藥、磷酸二酯酶抑制劑、利尿藥及擴(kuò)容糾正酸中毒等，但在洋地黃應(yīng)用時應(yīng)注意在心肌炎急性期，心肌對洋地黃敏感，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)避免快飽和，用藥劑量也應(yīng)適當(dāng)減少。

　　5.心律失常的治療

心律失常必須積極治療。室上性心動過速洋地黃治療有效，室性心動過速可用利多卡因或胺碘酮靜滴。如室性心律失常雖經(jīng)積極治療仍快速進(jìn)展至室性纖顫(這種情況在小嬰兒更易發(fā)生)應(yīng)即刻予以直流電復(fù)律。如發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安置心內(nèi)膜起搏器。因心律失常可發(fā)生在心肌炎恢復(fù)后很長一段時間，因此，心肌炎患兒康復(fù)后需長期隨訪。

　　6.其他治療

近年來有靜脈應(yīng)用人血丙種球蛋白治療兒童心肌炎的報道。Drucker等的研究表明人血丙種球蛋白應(yīng)用后患兒在隨訪期左心室功能改善，一年的存活率更高。在一些病例可應(yīng)用左心室輔助裝置和主動脈球囊泵來支持心血管系統(tǒng)，而在另一些患兒還可應(yīng)用體外膜氧合治療。必要時，這些裝置可挽救患兒生命，因而在年長兒可考慮為一種治療選擇。一些重癥難治病例，心臟移植可作為最后治療手段。

　　二、預(yù)后

　　多數(shù)病人預(yù)后良好，經(jīng)數(shù)周、數(shù)月甚至遷延數(shù)年漸痊愈。少數(shù)呈暴發(fā)起病，因心源性休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡。個別病例因嚴(yán)重心律失常猝死。有的呈遷延過程，遺留不同程度左室功能障礙，其中有的僅有超聲心動圖或心電圖改變，并無臨床癥狀，然而少數(shù)病例則因心力衰竭遷延不愈，導(dǎo)致死亡。曾報道經(jīng)組織學(xué)確診的急性重癥心肌炎35例患兒的病程及預(yù)后，患者年齡中位數(shù)3.3歲(1～15.1歲)，均有急性心力衰竭及(或)嚴(yán)重心律失常，于發(fā)病1～47天(中位數(shù)7天)入院。治療上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基強(qiáng)地松龍和靜脈輸入免疫球蛋白。35例中6例入院時有嚴(yán)重急性心力衰竭，2例搶救無效，于入院72h內(nèi)死亡。另4例加用心肺機(jī)支持循環(huán)，1例于6天后心力衰竭控制，2例行心臟移植成功，余1例第7天停用心肺機(jī)，終因心力衰竭并發(fā)真菌敗血癥死亡。這組重癥病例，4例死亡，其中3例均發(fā)生在住院初期;心臟移植3例，其中1例病程1.9年，因排斥反應(yīng)，術(shù)后3天死亡。總病死率(4/35)11.4%。未做心臟移植存活者共29例，經(jīng)隨訪1.2l～31.6個月(中位數(shù)19個月)，僅2例遺留左室功能障礙。其中1例病程6年，無癥狀，未服心臟藥物，僅左室射血分?jǐn)?shù)及縮短分?jǐn)?shù)分別為50%及22%，運動試驗提示運動耐力輕度下降;另1例病程剛3.8個月，心功能在恢復(fù)中。所有存活者均無心血管系統(tǒng)癥狀，無運動受限，也未服用抗心律失常藥。作者分析死亡及心臟移植的高危因素，單因素分析認(rèn)為發(fā)病年齡較大、左室射血分?jǐn)?shù)低、需用機(jī)械通氣或心肺機(jī)支持、發(fā)生過心臟驟停及室性心動過速為危險因素。多因素分析提示室性心動過速是惟一的危險因素。病毒性心肌炎僅少數(shù)可遺留左室功能障礙或過渡到擴(kuò)張型心肌病，擴(kuò)張型心肌病終末期做心臟移植的108個心臟中，發(fā)現(xiàn)至少有一個明顯的炎癥細(xì)胞浸潤灶。擴(kuò)張型心肌病患者的心肌中可檢測到病毒核酸。上述臨床研究提示部分?jǐn)U張型心肌病是病毒性心肌炎的后果。預(yù)后好壞主要取決于心肌病變的嚴(yán)重程度，并與以下因素有關(guān)：

　　①感染病毒的型別，柯薩奇病毒B組3型所致的心肌炎較重，而A組9型較輕。

　　②病人年齡，新生兒發(fā)病死亡率最高。

　　③病情復(fù)發(fā)者預(yù)后差。

　　④左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降者預(yù)后差。

　　⑤并發(fā)室性心動過速者預(yù)后不良。