感染性心內膜炎一般治療
一、感染性心內膜炎西醫治療
及早治療可以提高治愈率，但在應用抗生素治療前應抽取足夠的血培養，根據病情的輕重推遲抗生素治療幾小時乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。
（一）藥物治療
一般認為應選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質，殺滅細菌，達到根治瓣膜的感染、減少復發的危險。抑菌劑和殺菌劑的聯合應用，有時亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對抗生素的敏感度，若血培養陽性，可根據藥敏選擇藥物。由于細菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，并維持血中有效殺菌濃度。有條件時可在試管內測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在給藥后1小時抽取，然后按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長，力求治愈，一般為4～6周。
對疑患本病的患者，在連續送血培養后，立即用靜脈給予青霉素G每日600萬～1200萬u，并與鏈霉素合用，每日1～2g肌注。若治療3天發熱不退，應加大青霉素G劑量至2000萬u靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當應用較大劑量青霉素G時，應注意腦脊液中的濃度，過高時可發生神經毒性表現，如肌陣攣、反射亢進、驚厥和昏迷。此時需注意與本病的神經系統表現相鑒別，以免誤診為本病的進一步發展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素。苯唑青霉素（oxacillin），阿莫西林（Aspoxicillin），哌拉西林（氧哌嗪青霉素，piperacillin）等，每日6～12g，靜脈給予；頭孢噻吩（cephalothin）6～12g/d或萬古霉素（vacomycin），2～3g/d等。以后若血培養獲得陽性，可根據細菌的藥敏適當調整抗生素的種類和劑量。為了提高治愈的百分率，一般主張靜脈或肌肉內間歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可將青霉素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注（青霉素G鉀鹽每100萬u含鉀1.5mEq/L，當予以極大劑量時應警惕高鉀的發生），同時輔以夜間肌注。
草綠色鏈球菌引起者仍以青霉素G為首選，多數患者單獨應用青霉素已足夠。對青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素，如慶大霉素（gentamycin）12萬～24萬u/d；妥布霉素（tobramycin）3～5mg(kg·d）或阿米卡星（丁胺卡那霉素），1g/d。青霉素是屬細胞壁抑制劑類，和氨基醣甙類藥物合用，可增進后者進入細胞內起作用。對青霉素過敏的患者可用紅霉素、萬古霉素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青霉素嚴重過敏者，如過敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現交叉過敏反應（約1）。
腸球菌性心內膜炎對青霉素G的敏感性較差，需用200萬～4000萬u/d。因而宜首選氨芐青霉素（ampicillin）6～12g/d或萬古霉素和氨基醣甙類抗生素聯合應用，療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近來一些產β-內酰胺酶對氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報道，也出現了對萬古霉素耐藥的菌株。可選用奎諾酮類的環丙沙星（環丙氟哌酸，Ciprofloxacin），舒巴克坦-氨芐西林（優立新，Sulbactam-Ampicillin）和泰寧（Imipenem）等藥物。
金黃色葡萄球菌性心內膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍選用青霉素G治療，1000萬～2000萬u/d和慶大霉素聯合應用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類，萬古霉素，利福平（Riforpin）和各種耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林（oxacillin）等。治療過程中應仔細地檢查是否有必須處理的轉移病灶或膿腫，避免細菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低，但對青霉素G效果欠佳，宜萬古霉素、慶大霉素、利福平聯合應用。
革蘭陰性桿菌引起的心內膜炎病死率較高，但作為本病的病原菌較少見。一般以β-內酰胺類和氨基醣苷類藥物聯合應用。可根據藥敏選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮（cefoperazone先鋒必）4～8g/d；頭孢噻肟（cefotaxime）6～12g/d；頭孢曲松（ceftriaxone，菌必治）2～4g/d。也可用氨芐青霉素和氨基醣甙類聯合應用。
綠膿桿菌引起者可選用第三代頭孢菌素，其中以頭孢他啶（ceftazidine）最優，6g/d。也可選用哌拉西林（piperacillin）和氨基糖類合用或多糖菌素B（polymyxin B）100mg/d，多糖菌素E150mg/d。
沙雷菌屬可用氧哌嗪青霉素或氨芐青霉素加上氨基醣甙類藥物。厭氧菌感染可用0.5%甲硝唑（metronidazole，滅滴靈）1.5～2g/d，分3次靜脈滴注，或頭孢西丁（cefoxitin）4～8g/d。也可選用先鋒必（對厭氧菌屬中的弱擬桿菌無效）。
真菌性心內膜炎死亡率高達80%～100%，藥物治愈極為罕見，應在抗真菌治療期間早期手術切除受累的瓣膜組織，尤其是真菌性的PVE，且術后繼續抗真菌治療才有可能提供治愈的機會。藥物治療仍以二性霉素Ｂ（amphotericin B）為優，0.1mg/kg/d開始，逐步增加至1mg/(kg·d），總劑量1.5～3g。二性霉素B的毒性較大，可引起發熱、頭痛、顯著胃腸道反應、局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害，并可引起神經系統和精神方面的改變。5-氟胞嘧啶（5-FC，flurocytosine）是一種毒性較低的抗真菌藥物，單獨使用僅有抑菌作用，且易產生耐藥性。和二性霉素B合并應用，可增強殺真菌作用，減少二性霉素B的用量及減輕5-FC的耐藥性。后者用量為150mg/(kg·d)靜脈滴注。
立克次體心內膜炎可選用四環素2g/d靜脈給藥治療6周。
對臨床高度懷疑本病，而血培養反復陰性者，可憑經驗按腸球菌及金葡菌感染，選用大劑量青霉素和氨基醣甙類藥物治療2周，同時作血培養和血清學檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無效，改用其它殺菌劑藥物，如萬古霉素和頭孢菌素。
感染心內膜炎復發時，應再治療，且療程宜適當延長。
（二）手術治療
近年來手術治療的開展，使感染性心內膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。
自然瓣心內膜炎的手術治療主要是難治性心力衰竭；其它有藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內膜炎；多發性栓塞；化膿性并發癥如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動脈瘤（或破裂）、心室間膈穿孔、心肌膿腫等。當出現完全性或高度房室傳導阻滯時，可給予臨時人工心臟起搏，必需時作永久性心臟起搏治療。
人造瓣膜心內膜炎病死率較自然瓣心內膜炎為高。單用抗生素治療的PVE死亡率為60%，采用抗生素和人造瓣再手術方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦懷疑PVE宜數小時內至少抽取3次血培養后即使用至少兩種抗生素治療。早期PVE致病菌大多侵襲力強，一般主張早期手術。后期PVE大多為鏈球菌引起，宜內科治療為主。真菌性PVE內科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術的輔助手術，應早期作再換瓣術。耐藥的革蘭陰性桿菌PVE亦宜早期手術治療。其他如瓣膜功能失調所致中、重度心衰，瓣膜破壞嚴重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄，和新的傳導阻滯出現。頑固性感染，反復周圍栓塞，都應考慮更換感染的人造瓣。
絕大多數右側心臟心內膜炎的藥物治療可收到良效，同時由于右心室對三尖瓣和肺動脈瓣的功能不全有較好的耐受性，一般不考慮手術治療。對內科治療無效，進行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術，將三尖瓣切除或置換。
為了降低感染活動期間手術后的殘余感染率，術后應持續使用維生素4～6周。
感染性心內膜炎辨證論治
二、、中醫療法
一】辨證治療：
1)熱毒熾盛、血瘀阻脈：
治法：清熱解毒，涼血活血。
方藥：清營湯合五味消毒飲加減。藥用犀角(可用水牛角代)、生地、玄參、麥冬、金銀花、連翹，黃連、黃芩、公英、丹參、紫花地丁、丹皮、赤芍。
感染性心內膜炎多為毒力較強的致病菌感染，心內膜細菌贅生物生成，或伴有多處轉移性膿腫，出現嚴重的毒血癥狀。中醫治療一應清解熱毒、控制感染;二應活血涼血、防止贅生物生成。故方用犀角、生地清熱涼血;玄參、麥冬清熱解毒養陰;金銀花、連翹、黃芩、黃連、公英、紫花地丁大劑清熱解毒，氣營兩清，控制感染;丹參、丹皮、赤芍活血涼血，一利于血分熱毒散解，二則活血散血之性有助于防止心內膜血小板沉積，贅生物形成，高熱、大便秘結者，加大黃清熱解毒，瀉下熱結。即使無有大便秘結，也可加用大黃，使郁結熱毒自大便而解;神昏譫語者，送服安宮牛黃丸清熱解毒，辛涼開竅;驚厥抽搐者，加鉤藤，地龍清熱平肝熄風。
2)氣陰兩虛、熱毒內結：
治法：益氣養陰，清熱解毒。
方藥：生脈散合濟生解毒湯加減。藥用人參、五味子、麥冬、金銀花、連翹、當歸、赤芍、玄參，蒲公英、紫花地丁、紅花、黃芩。
此型多見于素體正虛心內膜感染者。邪毒感人，易傷氣耗陰。方中人參補元氣、益心氣;五味子甘溫而酸，固護心陰;麥冬、玄參清熱養陰;金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、黃芩清熱解毒，控制感染;當歸、赤芍、紅花活血化瘀，通心脈;諸藥合用，對控制感染、預防心衰、防止心內膜贅生物生成，皆可望收到較好效果。皮膚瘀斑、斑點者，加丹參、丹皮、茜草活血化瘀通絡;胸悶、氣急、喘息者，為心衰之癥，可加桑白皮、葶藶子、車前子、益母草合方中生脈散強心活血利水。出現器官栓塞癥狀者，請參照有關章節進行治療。
3)陰虛火旺：治法：滋陰清熱。
方藥：清骨散加減。藥用銀柴胡、胡黃連，秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、生甘草。
方中銀柴胡清虛勞骨蒸之熱;胡黃連、知母、地骨皮入陰分而退虛火;青蒿、秦艽善透伏熱，使邪從外解;鱉甲滋陰潛陽，并能引諸藥入陰分以清熱;甘草調和諸藥。共成滋陰清熱之劑。心悸失眠者，加酸棗仁、夜交藤以養心安神;盜汗自汗者，加煅牡蠣、浮小麥、糯稻根，以固表止汗;倦怠懶言者，加黃芪、太子參以益氣。
4)氣陰兩虛、血脈瘀滯：
治法：益氣養陰，活血祛瘀。
方藥：六味地黃湯合補陽還五湯加減。藥用黃芪、熟地黃、赤芍、丹皮、川芎、桃仁、紅花、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、當歸、地龍。
此型多為心內膜炎癥已被基本控制，但仍可有潛伏病灶，原有心內膜損害已不再發展，疤痕形成，心內膜上仍可有附壁血栓，其脫落可造成多發性梗塞，因溫熱邪毒傷氣耗陰，血脈不利，故治宜益氣養陰，活血化瘀。方中黃芪益氣;六味地黃湯滋補心腎之陰;桃仁、紅花、赤芍、丹皮、地龍、當歸、川芎養血活血，祛瘀通絡。諸藥相合共奏益氣養陰，活血祛瘀之效。心悸怔忡、失眠多夢明顯者，可加酸棗仁、柏子仁，珍珠母養心重鎮安神;自汗盜汗重者，可加五味子，牡蠣以斂汗。
二】簡易方治療：
1)亞急性細菌性心內膜炎方：忍冬藤、紫花地丁、蒲公英、野菊花、大青葉、板蘭根、大薊、小薊、連翹、黃芩、甘草，主治亞急性細菌性心內膜炎出現發熱及皮膚瘀點者。
2)金銀花、連翹、紫花地丁、黃連、黃芩，梔子、菖蒲、郁金、丹皮、麥冬、生地、當歸、川芎、黨參、丹參、桂枝、甘草，同時服用太乙紫金錠1～2g，1日二次，主治感染性心內膜炎。
3)三黃湯：黃芩15～20g、黃連10g、黃柏10g。生石膏20～30g，每日一劑，水煎服，對氣分熱盛或熱入營血均適用。
4)黃連10g、蒲公英30g、大青葉30g，水煎服，每日一劑或每日二劑，適用于氣分熱盛癥。
5)黃芩15g、紫花地丁30g、連翹15g，水煎服，每日一劑或二劑，對氣分熱盛或熱入營血均適用。
6)地黃玄參膏：熟地黃、當歸、梔子、黃柏、知母、山萸肉、白芍、生地、玄參、肉蓯蓉、麥冬、天花粉、天冬、黃芩各20g，五昧子，紅花、生甘草各15g。用麻油煎熬后，再用黃丹，鉛粉各半收膏，石膏120g攪勻，貼心前區，適用于陰虛內熱型患者。
