老年性心瓣膜病一般治療

老年性心瓣膜病西醫(yī)治療

　　1）治療

　　目前，尚無有效的方法能阻滯本病的進展。其治療主要在于以下幾個方面：①對于心功能代償和無臨床癥狀的病人，可動態(tài)觀察病情變化，一般不必治療。②對各種易患因素如高血壓、冠心病和糖尿病等進行積極治療，并積極防治各種合并癥如心衰、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞等。③對已發(fā)生并發(fā)癥如房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等應(yīng)及時安裝起搏器，對癥狀期病人應(yīng)定期隨訪，以免發(fā)生意外。④對瓣膜嚴(yán)重鈣化有明顯血流動力學(xué)障礙的有癥狀病人，應(yīng)勸其手術(shù)或進行其他介入性治療。

　 　1.內(nèi)科藥物治療

可應(yīng)用改善鈣磷代謝的藥物和(或)鈣拮抗藥，但能否阻滯鈣在瓣膜或瓣環(huán)的沉著，尚無足夠資料證明其療效。同時應(yīng)注意勞逸結(jié)合、對癥處理。發(fā)生心力衰竭時可應(yīng)用洋地黃或其他正性肌力藥物、血管擴張藥和利尿藥物。有心絞痛發(fā)作時可給予硝酸甘油、鈣拮抗藥和β受體阻滯藥。對于緩慢心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯者，特別是有暈厥者應(yīng)及時安裝人工心臟起搏器。

　　2.瓣膜置換術(shù)

目前已公認(rèn)這是一種有效的治療方法。隨著手術(shù)的改進，病死率已大大降低(約3%～18%)。目前世界范圍內(nèi)老年人每年接受瓣膜置換術(shù)者達73萬多人。Agarwa指出20世紀(jì)80年代以來，65歲以上老年人換瓣術(shù)存活率已達85%～95%。Roiux對335例換瓣術(shù)后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，大于75歲者5年存活率為70.8%，心功能由Ⅳ級提高到Ⅱ級者99.6%。對合并有嚴(yán)重冠心病者如同時進行冠脈搭橋術(shù)，則預(yù)后改善更為明顯。

　　(1)手術(shù)指征：

目前多主張跨瓣壓差≥6.65kPa(50mmHg)。瓣口面積≤0.75cm2為“金標(biāo)準(zhǔn)”。對MAC而無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流患者應(yīng)進行運動耐量的評價。另外，判定左室的收縮功能對于決定是否行換瓣術(shù)是至關(guān)重要的。對有癥狀的輕到中度二尖瓣反流病人也應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測，客觀評定運動狀態(tài)下病人是否合并有肺動脈及肺靜脈高壓。

　　(2)影響換瓣術(shù)預(yù)后的因素：

①年齡：高齡者病死率高。Cormie研究發(fā)現(xiàn)> 70歲者其術(shù)后1年內(nèi)病死率是<70歲年齡組的2.5倍;②心功能：Acar指出術(shù)前心功能明顯減退者，其病死率是正常心功能病人的5～20倍;③冠心?。簢?yán)重冠脈病變者(冠脈狹窄>70%)其術(shù)后病死率較非冠心病者增高2.7倍;④有肺、肝、腎疾患或糖尿病、周圍血管疾病者，其預(yù)后較差;⑤跨瓣壓差：一般來說手術(shù)存活率與跨瓣壓差呈反向關(guān)系。阜外醫(yī)院羅軍等報道，圍手術(shù)期瓣膜替換術(shù)主要死亡原因依次為：低心輸出量綜合征。嚴(yán)重室性心律失常、人工瓣心內(nèi)膜炎、腦部并發(fā)癥和腎功能衰竭，而死亡主要相關(guān)因素依次為：心肌保護不滿意，心臟阻斷時間≥120min或體外循環(huán)時間≥160min，既往有瓣膜手術(shù)史，心胸比率≥0.7，術(shù)前心功能Ⅲ、Ⅳ級和主動脈瓣狹窄等。

　　3.球囊瓣膜成形術(shù)(PBAV)

自1986年該方法向臨床推廣應(yīng)用以治療老年鈣化性瓣膜病獲得成功以來，目前已成為一種重要的非手術(shù)介入治療手段。PBAV操作簡單、不需開胸。安全且費用低。病人易于接受，尤其適合于不宜手術(shù)治療的老年病人。法國一項對442例(其中1/3的病人>80歲)行PBAV的老年人觀察資料表明，術(shù)后瓣口面積由平均0.48cm2增加到0.82cm2，其病死率7.6%，隨訪4個月，心功能明顯改善者為46%。Muilins用兩根球囊擴張導(dǎo)管進行瓣膜擴張，發(fā)現(xiàn)效果顯然優(yōu)于單球囊。擴張后狹窄的瓣口面積至少可增加50%，血流動力學(xué)各項指標(biāo)也顯著改善，左心排出量明顯增加，跨瓣壓力階差顯著降低，臨床癥狀也顯著改善。隨訪17個月病人情況良好，療效滿意。合并有冠脈疾患者，在做PBAV的同時作PTCA，療效更為顯著。尤其對單支血管病變合并其他疾病的高?；颊?，將是一項很有前途的治療措施。其主要并發(fā)癥有出血、低血壓、栓塞及瓣膜反流，但程度均較輕。Acar對56例>78歲老年人行PBAV，成功率達93%。并發(fā)心包填塞者為1.8%。急性心肌梗死者3.6%，血管創(chuàng)傷5.3%，總病死率為7.1%。

　　但是PBAV術(shù)后瓣口再狹窄是目前一個尚未解決的重要問題。Waller認(rèn)為球囊擴張主要是使主動脈壁擴張，鈣化斑塊破裂，術(shù)后再狹窄可能是因為過度擴張的主動脈壁彈性回縮所致。一些隨訪結(jié)果顯示80%左右患者在手術(shù)后5～17個月發(fā)生瓣口再狹窄。由于這種過高的晚期再狹窄率，近年來一些學(xué)者認(rèn)為PBAV僅為一種短期緩解癥狀的姑息療法。

　　4.其他

1988年高頻超聲消融主動脈瓣上的鈣化斑塊首先應(yīng)用于動物實驗。Brace后來將這一方法用于治療5例鈣化性主動脈瓣狹窄，術(shù)后跨瓣壓差明顯降低，瓣口面積明顯擴大，未見嚴(yán)重主動脈瓣反流或腦動脈栓塞等并發(fā)癥。此項技術(shù)可能是一種有前途的治療方法之一。

　　2）預(yù)后

　　目前尚無可靠的方法阻止本病的發(fā)生和發(fā)展。因此，對本病的易患因素如高血壓、高血脂、冠心病以及各種并發(fā)癥如心律失常、心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎進行積極的預(yù)防和治療。本病在多數(shù)情況下并未引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，臨床表現(xiàn)輕甚至無癥狀，一旦臨床癥狀出現(xiàn)，則病情迅速惡化，多死于嚴(yán)重的并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭。