胰腺外傷一般治療
胰腺外傷西醫(yī)治療
胰腺損傷的急診處理
胰腺損傷后主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。因而必須立即抗休克、積極擴(kuò)充血容量，并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩(wěn)定與否，不應(yīng)等待，應(yīng)立即手術(shù)。若傷情重篤出血量大，應(yīng)邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)，不可等待血壓回升再手術(shù)。
(一)胰腺損傷治療難度大
并發(fā)癥多、死亡率高。在治療過(guò)程中常易忽視下列原則，從而導(dǎo)致治療失敗。
1.胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險(xiǎn)。剖腹后應(yīng)先速迅探查這些損傷的大血管，予以相應(yīng)處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫扎(特別是深部縫扎)，以免損傷大的胰管。
2.正確估計(jì)損傷的程度、范圍、有無(wú)胰管斷裂。
3.合理切除損傷的部位，減少對(duì)內(nèi)、外分泌功能的影響。
4.防止胰液外溢的胰酶被激活。
5.正確地應(yīng)用內(nèi)、外引流。
胰腺深在，為橫行的長(zhǎng)條狀，自十二指腸直達(dá)脾門，故手術(shù)切口不當(dāng)將給手術(shù)探查帶來(lái)極大不便，有時(shí)因暴露不良，而遺漏損傷部位。
胰腺手術(shù)切口甚多，若系探查，則以上腹正中切口為宜。診斷明確者，則可選用胰腺投影切口，或上腹部孤形切口，可將胰腺的頭、體、尾完全顯露，顯然這兩種切口顯露良好，但腹壁破壞大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因而在急診情況下作一個(gè)正中切口，亦可完成對(duì)整個(gè)胰腺探查要求。
(二)不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理
1.胰腺挫傷
可分為包膜完整與包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷，所謂“創(chuàng)傷性胰腺炎”多為此種損傷。對(duì)包膜破裂的胰腺挫傷，可采用卷煙引流加雙套管引流，若引流管無(wú)胰液滲出，幾日后即可拔管，即使僅有少量的胰液流出亦不應(yīng)拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內(nèi)，亦可加膽管造瘺。對(duì)包膜完整的胰腺損傷，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是經(jīng)過(guò)細(xì)致的探查也可遺漏，特別是胰腺背面的包膜破裂更易遺漏。
2.胰腺斷裂
胰尾部斷裂多無(wú)爭(zhēng)議，將遠(yuǎn)端切除，近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正確，常易發(fā)生胰瘺、狹窄等并發(fā)癥，故應(yīng)采取遠(yuǎn)端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發(fā)生，亦不會(huì)因切除遠(yuǎn)段的胰腺而發(fā)生內(nèi)分泌不足，又因不做腸道吻合，從而避免了帶入胰酶激活素而導(dǎo)致胰腺炎。雖然胰島的數(shù)量(密度)胰尾多于胰頭、胰體部，但切除80～90%的胰腺，一般不會(huì)發(fā)生胰腺內(nèi)分泌機(jī)能不全。若切除范圍再增加(至腸系膜動(dòng)脈右側(cè))，則將發(fā)生胰腺機(jī)能不全。當(dāng)切除胰組織過(guò)多時(shí)，術(shù)后應(yīng)給適當(dāng)?shù)囊葝u素，以防因剩余的少量胰腺細(xì)胞(胰島)大量分泌胰島素而致變性。
胰腺部分切除后，殘留胰腺有無(wú)再生能力，結(jié)論與肝臟不同，其自發(fā)性再生能力有限。Parekh報(bào)告一組大白鼠試驗(yàn)的結(jié)果，用一種人工合成的胰蛋白酶抑制劑(FOY-305)，它能通過(guò)增加內(nèi)源性縮膽囊素(CCK)的釋放機(jī)制，刺激大白鼠正常胰腺生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明胰腺切除后(66%遠(yuǎn)端切除)，經(jīng)管飼FOY-305刺激，胰腺可出現(xiàn)明顯的再生能力，其再生過(guò)程隨處理時(shí)間的增加先肥大后增生。胰腺團(tuán)塊的增生程度僅在處理后27天，即超過(guò)正常未切除的胰腺團(tuán)塊。此結(jié)果雖為研究階段，但它對(duì)胰腺次全切除后，急性壞死胰腺炎后的胰腺功能不全的治療，提出了一個(gè)新領(lǐng)域的啟示。
3.胰頭部損傷
胰頭部損傷處理困難，僅行引流則將失敗，若將斷裂的尾側(cè)段切除，將發(fā)生胰腺功能不全，故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是：①僅系挫裂傷，可將該處與空腸吻合;②已斷裂，應(yīng)將十二指腸側(cè)斷裂閉合，遠(yuǎn)段胰腺殘面與空腸吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間，行雙斷端空腸吻合，保留胰腺功能;③損傷距十二指腸甚近，或并有十二指腸破裂，應(yīng)連用十二指腸一并切除，遠(yuǎn)端胰腺斷面與空腸吻合。
4.胰頭合并傷
胰頭損傷合并十二指腸破裂較為常見，亦可合并下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上血管傷。合并大血管傷者往往立即死亡。胰頭合并十二指腸傷的死亡率甚高。
胰頭挫傷及十二指腸破裂，可采用胃竇部分切除、端側(cè)胃空腸吻合、十二指導(dǎo)腸造瘺、十二指腸破裂處縫合、迷走神經(jīng)切斷、膽總管造瘺，即將十二指腸“憩室化”，并加以乳膠管引流及雙套管引流。為防止返流，胃空腸吻合距損傷的十二指腸處不得少于60cm。但亦有人持不同看法，認(rèn)為只將損傷處修補(bǔ)，并用空腸造瘺及深靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)(全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)TPN)即可。
胰頭損傷常合并膽道損傷，尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者，要做術(shù)中膽道造影，以了解膽總管的情況。對(duì)膽總管十二指腸交接處尤需仔細(xì)檢查，以免遺漏。 胰頭、十二指腸切除，是破壞性較大的手術(shù)，不可輕易使用，一般應(yīng)在下列情況下方可施行：
?、僖阮^嚴(yán)重?fù)p傷或胰管斷裂，不可能與腸道吻合者;
?、谑改c嚴(yán)重挫裂傷、邊緣不整齊，或破裂較長(zhǎng)，或已波及乏特壺腹而難以修復(fù)者;
③胰頭損傷合并門靜脈破裂者;
?、芤认?gòu)氖改c撕脫者。
關(guān)于胰頭部挫裂傷行胰十二指腸切除后，殘留胰腺是否需要做胰腺斷端與空腸吻合問(wèn)題，有人與常規(guī)的Whipple氏手術(shù)進(jìn)行了比較。作者認(rèn)為胰十二指腸切除后行胃空腸、膽道空腸重建，而不做胰腺管與空腸吻合，將殘留胰腺的斷面胰管結(jié)扎，在其周圍放置外引留即可，經(jīng)過(guò)兩組比較，作者認(rèn)為在死亡率及并發(fā)癥上，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，而且在病人嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，僅行胰管結(jié)扎而不行胰管空腸吻合，手術(shù)較簡(jiǎn)便，病人易于接受。 臨床上經(jīng)常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過(guò)程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可，應(yīng)著重處理?yè)p傷的十二指腸，若十二指腸系單純破裂，則可采取下列幾種方法處理：
?、賳渭兛p合加胃和高位空腸造瘺;
?、趩渭兛p合加胃空腸吻合;
?、劭漳c漿膜層補(bǔ)合;
?、軒У匍_放回腸修補(bǔ)破裂的十二指腸等。術(shù)式的選擇當(dāng)視十二指腸破裂的程度而定。
近年來(lái)有人報(bào)道用纖維蛋白膠(Fibrin Gule)封閉胰腺損傷部位，取得好的效果。15例經(jīng)用纖維蛋白膠封閉后，術(shù)后均未見有胰瘺、胰腺膿腫或假性胰腺囊腫發(fā)生。
纖維蛋白膠封閉術(shù)、胰管結(jié)扎術(shù)兩者雖有人報(bào)道，但由于病例數(shù)較少，若廣泛地應(yīng)用于臨床尚需進(jìn)一步蹉商。
胰腺損傷或胰腺切除術(shù)后，胰腺床或胰腺周圍的引流十分重要。正確的使用引流不僅僅減少了感染，更重要的是把胰酶引出，以免胰酶對(duì)周圍的血管和周圍的器官進(jìn)行“消化”。胰腺切除后因引流不當(dāng)導(dǎo)致的因胰酶消化而發(fā)生的大血管糜爛出血、皮膚被消化常有報(bào)道，必須引起臨床醫(yī)生高度的重視。也可以說(shuō)引流妥當(dāng)與否直接關(guān)系到胰腺創(chuàng)傷與手術(shù)治療的成敗。引流要遵循的原則是：
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③引流管的刺激性要小，軟硬要適度;
④引流管要保持適應(yīng)的負(fù)壓;
⑤拔除引流管的時(shí)間要得當(dāng)，并應(yīng)逐步退出的方法。這樣方能使損傷的胰腺周圍形成一個(gè)“干”的環(huán)境，將并發(fā)癥減少到最低限度。
胰腺損傷時(shí)引流物放置的位置，必須從胰腺損傷的病理角度著眼。由于胰腺損傷后(如挫傷)，在探查時(shí)可能“傷情不重”，但隨著時(shí)間的推移，挫傷處胰腺被胰液進(jìn)行自我消化。因此，一個(gè)挫傷的胰腺應(yīng)將引流物放置于挫傷處，而且在胰腺的上、下、后側(cè)適當(dāng)游離后放置刺激性小又能達(dá)到充分引流目的的引流物。
引流物的選擇：常用的引流物如煙卷引流;Penrose引流;血漿管引流;雙套管引流以及雙套管閉式引流等。煙卷引流、Penrose引流的弊端已眾所周知不予討論。雙套管引流可使并發(fā)癥大幅度的減少，能達(dá)到充分引流之目的，但其最大的缺陷是細(xì)菌可通過(guò)開放的套管，以造成逆行感染。而雙套管閉式引流，則不存在逆行感染這一問(wèn)題。從文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果看，兩者的引流作用無(wú)明顯差異，而閉式雙套管引流又克服了逆行感染之缺陷。 術(shù)后過(guò)早的拔除引流物是不當(dāng)?shù)?，一般引流管放置的時(shí)間要長(zhǎng)些，即使術(shù)后引流不多也不應(yīng)過(guò)早的拔除。通常引流時(shí)間不少于5～7天。若胰腺斷面及胰床引流管引出的液體含淀粉酶較高，則拔管時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)些，及至無(wú)液體流出，逐步退出引流管，不應(yīng)一次性拔除。
胰頭十二指腸切除后，胰空腸吻合在胰腺管內(nèi)的支撐引流管，術(shù)后1～3天引流出的胰液量較少，待3～5天后一般每天50ml左右，若無(wú)胰液引出應(yīng)予以調(diào)整。胰液的引出是保證吻合口愈合的先決條件，不可忽視。 胰腺損傷后由于手術(shù)中體液的丟失、胃腸減壓、胰床胰腺斷面的滲出、胰管內(nèi)胰液的丟失等，體液?jiǎn)适Я亢艽?。每日輸?000～7000ml液體有時(shí)尚難以維持正常的血容量。故術(shù)后3～5天內(nèi)應(yīng)在CVP的監(jiān)視下輸液，并定時(shí)測(cè)定尿量、比重等。按測(cè)得的電解質(zhì)值予以相應(yīng)補(bǔ)充。為養(yǎng)活胰液的分泌，術(shù)后除持續(xù)胃腸減壓、全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物。在禁食的階段每日需給以足夠量的蛋白質(zhì)、各種維生素以及微量元素。
?。ㄈ⒁认贀p傷常見并發(fā)癥的治療
并發(fā)癥：如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些并發(fā)癥可發(fā)生在胰腺損傷后數(shù)目、數(shù)月至數(shù)年。因此，治療中決不可忽視這些問(wèn)題。
1.大出血：
大出血多因胰腺損傷后，外溢的胰液未能及時(shí)引出體外，則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管，致使血管管壁潰爛發(fā)生大出血，往往難以處理，手術(shù)止血亦甚困難。因整個(gè)胰周均處于“消化性腐爛”狀態(tài)，不易結(jié)扎，即使暫時(shí)縫扎將血止住，若不能徹底地將胰液引出體外，仍將繼續(xù)糜爛出血。唯一的好辦法是防患于未然——加強(qiáng)引流，使胰腺周圍處于“干”的環(huán)境。
2.胰腺膿腫：
防止的辦法仍然是加強(qiáng)有效的引流，將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結(jié)果。有的病例術(shù)后仍有腹部癥狀，并有不同程度的體溫升高，此時(shí)應(yīng)注意觀察胰腺有無(wú)區(qū)域性壞死的膿腫形成。通過(guò)胰腺血流動(dòng)力學(xué)造影(Dynamic Pancreatogrophy)，以預(yù)測(cè)胰腺有無(wú)壞死。方法是靜脈內(nèi)給人造影劑，測(cè)胰腺內(nèi)造影劑的密度，并同時(shí)測(cè)定每張主動(dòng)脈攝片中的密度作為胰腺對(duì)比的參考。無(wú)胰腺壞死的平均造影劑密度，胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致，密度>50Hu。當(dāng)胰腺有壞死時(shí)密度均<50Hu。另外，注入造影劑后主動(dòng)脈密度增加3倍，而胰腺僅增大2倍，壞死區(qū)尤低，兩者之比小于30%。
3.胰瘺：
其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強(qiáng)引流。全身治療：一方面是補(bǔ)充水、電解質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并通過(guò)體液途徑減少胰液分泌。
TPN給外瘺病人提供了禁食時(shí)體內(nèi)代謝所需的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持體內(nèi)的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過(guò)提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘后胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降，胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認(rèn)為可以提高(促進(jìn))胰液外分泌，但近年研究發(fā)現(xiàn)輸入脂肪乳對(duì)胰腺外分泌無(wú)何影響。給以TPN時(shí)胃腸道處于“休息”狀態(tài)，減少腸道飲食對(duì)胰腺外分泌的刺激作用。
生長(zhǎng)抑制素八肽(Sandostatin)是一種肽類激素，它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和神經(jīng)內(nèi)分泌器官，具有多種抑制功能。生長(zhǎng)抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機(jī)制可能是直接(或間接)抑制胰外分泌。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺細(xì)胞膜表面存在生長(zhǎng)抑制素受體，此受體與生長(zhǎng)抑制素有強(qiáng)的親合力，兩者直接結(jié)合從而抑制細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶的活性，養(yǎng)活細(xì)胞內(nèi)的cAMP的合成，減低胰腺外分泌。生長(zhǎng)抑制素反可通過(guò)抑制分泌素和縮膽囊素，從而抑制胰腺外分泌。生長(zhǎng)抑制素又可減低迷走神經(jīng)的活性，減少乙酰膽堿的釋放，繼而抑制神經(jīng)性胰腺外分泌。
胰酶的反饋?zhàn)饔茫嚎诜让钢委熞认偻獐浺延谐晒Φ膱?bào)道。Garcia等報(bào)道5例使用胰酶合劑后，胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降，治療后1～12天胰液停止流出，竇道愈合。
胰腺外瘺通過(guò)TPN、生長(zhǎng)抑制素、胰酶反饋?zhàn)饔靡约熬植考訌?qiáng)引流，絕大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘺，通過(guò)造影發(fā)現(xiàn)瘺是來(lái)自胰腺管，其近端又有明顯狹窄或不通暢者，經(jīng)過(guò)3～4個(gè)月的姑息的治療，待周圍水腫、炎癥消退后行手術(shù)治療。術(shù)式當(dāng)視情而定。
