腸絞痛一般治療
內(nèi)臟動(dòng)脈慢性閉塞西醫(yī)治療
一、治療
有癥狀病人首選手術(shù)治療。動(dòng)脈重建不僅能糾正腸絞痛綜合征，還能停止或逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良(體重減輕)，防止最終進(jìn)展為腸梗死。
1.術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)對(duì)象主要應(yīng)選擇臨床表現(xiàn)明顯者。
(1)動(dòng)脈造影確診：臨床癥狀明顯者應(yīng)經(jīng)動(dòng)脈造影確診。同時(shí)還應(yīng)檢查腦血管、冠狀血管、腎血管和下肢血管等有無(wú)閉塞病變。
(2)糾正代謝失衡：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前短期靜脈高營(yíng)養(yǎng)有助于建立正氮平衡，提高手術(shù)耐受力，但是若患者表現(xiàn)出嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的癥狀，則血管重建手術(shù)應(yīng)限期進(jìn)行。
(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：多數(shù)患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良、血容量減少和慢性貧血，并且常伴有心、肺、腎功能降低，術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和血流動(dòng)力學(xué)變化并維持其穩(wěn)定，具有重要意義。
2.重建血管選擇
血管重建應(yīng)首先選擇腹腔動(dòng)脈，其次為腸系膜上動(dòng)脈。動(dòng)脈重建術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，即使腸系膜上動(dòng)脈通暢，而腹腔動(dòng)脈再次閉塞后，也會(huì)再次出現(xiàn)明顯的癥狀。單獨(dú)腸系膜上動(dòng)脈再次閉塞時(shí)，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。只有在腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段病變，以及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血管重建失敗后，才考慮做腸系膜下動(dòng)脈重建術(shù)。慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞通常在累及2支以上內(nèi)臟動(dòng)脈后才出現(xiàn)癥狀。從理論上說(shuō)，只要糾治1條腸系膜血管的狹窄和閉塞，就可以使癥狀緩解或消失。但多數(shù)作者認(rèn)為，至少需糾治2支血管才有望獲得滿意的長(zhǎng)期療效。因?yàn)橹患m治1支血管，若術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)進(jìn)展，可使手術(shù)前功盡棄。
血管重建的手術(shù)方法很多，主要為動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和病變段血管切除后重建術(shù)。最近還有經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的報(bào)道。血管移植和轉(zhuǎn)流術(shù)中采用的血管材料有自體動(dòng)、靜脈和人工血管。
3.手術(shù)方法
血管重建的手術(shù)方法很多，但目前主要采用內(nèi)臟動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和病變段血管切除后重建術(shù)。
(1)腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈重建術(shù)：
患者仰臥位，準(zhǔn)備整個(gè)腹部和一側(cè)下肢，以備切取大隱靜脈作為搭橋轉(zhuǎn)流的移植段。于腹部做正中切口或臍上2cm橫切口。因?yàn)楦闻K或胰腺腫瘤可壓迫內(nèi)臟動(dòng)脈，引起與本癥相似的臨床表現(xiàn)，所以應(yīng)首先探查肝臟和胰腺，以排除腫瘤的存在。觀察腸系膜血管遠(yuǎn)端小分支有無(wú)搏動(dòng)，以確定本癥的診斷。還可經(jīng)小網(wǎng)膜，在胰腺上緣食管與胃交界處右側(cè)，觸摸有無(wú)腹腔動(dòng)脈搏動(dòng);在腸系膜根部觸摸腸系膜上動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)。
將小腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿腹主動(dòng)脈切開(kāi)后腹膜，從腸系膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)開(kāi)始，向近側(cè)直到左腎靜脈。因?yàn)楸景Y患者都有顯著的消瘦，所以多能更向近側(cè)解剖，游離出胰腺和腸系膜上動(dòng)脈的起始部。顯露腸系膜上動(dòng)脈的最佳部位，是在小腸系膜根部，腸系膜上動(dòng)脈跨越十二指腸第3段的前方處。在此處縱行切開(kāi)腸系膜根部的腹膜，即可顯露腸系膜上血管，腸系膜上動(dòng)脈位于腸系膜上靜脈的右側(cè);然后分開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，將胃向上方翻轉(zhuǎn)，即可顯露腹腔動(dòng)脈及其發(fā)出的肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。確定硬化閉塞性病變僅累及腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈的起始段后，即在股部大隱靜脈走行區(qū)做縱切口，切取大隱靜脈近側(cè)段至膝部為止。
①腹主-腸系膜上動(dòng)脈搭橋術(shù)：阻斷腹主動(dòng)脈，在左腎靜脈下方切開(kāi)腹主動(dòng)脈前壁，修剪成長(zhǎng)1cm的卵圓形窗口，取大隱靜脈1段倒置后，在腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間斜行搭橋，均做端-側(cè)吻合，先做腹主動(dòng)脈的吻合口。必須注意，如大隱靜脈移植段處于水平位，則吻合完畢腸系膜回復(fù)原位時(shí)，易使移植段折疊而管腔閉塞;腹主動(dòng)脈吻合處的管壁若有硬化性病變，應(yīng)做間斷縫合，以免連續(xù)縫合可能造成管腔狹窄，腸系膜上動(dòng)脈管壁很薄，吻合時(shí)應(yīng)格外輕柔、細(xì)致。
②腹主-腹腔動(dòng)脈搭橋術(shù)：在腸系膜下動(dòng)脈平面阻斷腹主動(dòng)脈，并在其前壁同樣剪開(kāi)長(zhǎng)1cm的卵圓形窗口，此吻合口應(yīng)在上述手術(shù)腹主動(dòng)脈吻合口的遠(yuǎn)側(cè)。取大隱靜脈1段倒置后，先將移植段與腹主動(dòng)脈吻合，然后將移植段在胰腺前方穿過(guò)橫結(jié)腸系膜，向上方引向腹腔動(dòng)脈。在腹腔動(dòng)脈起始段遠(yuǎn)側(cè)無(wú)閉塞的部位切斷腹腔動(dòng)脈，近側(cè)斷端結(jié)扎，阻斷脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和肝動(dòng)脈后，將腹腔動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)斷端，與大隱靜脈做端-端吻合。
手術(shù)完畢時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腸系膜動(dòng)脈的搏動(dòng)是否已完全恢復(fù)。
(2)腸系膜下動(dòng)脈重建術(shù)：
操作簡(jiǎn)便但臨床應(yīng)用較少。只有在腸系膜動(dòng)脈廣泛閉塞，腸系膜下動(dòng)脈作為腸道血供主要來(lái)源，并且僅腸系膜下動(dòng)脈起始段有狹窄時(shí)，才考慮做腹主-腸系膜下動(dòng)脈搭橋術(shù)。
對(duì)于內(nèi)側(cè)弓形韌帶綜合征病人僅僅通過(guò)橫斷該韌帶就可治愈，但如果切斷韌帶后狹窄和癥狀仍存在，也需作動(dòng)脈重建術(shù)。
4.術(shù)后處理
缺血嚴(yán)重的患者，由于腹痛、厭食和瘦弱，對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重和復(fù)雜的血管重建手術(shù)耐受力差，所以良好的術(shù)后處理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。
(1)應(yīng)首先注意保護(hù)心血管的功能和糾正營(yíng)養(yǎng)不良等情況。
(2)手術(shù)結(jié)束時(shí)，可常規(guī)用0.25%～0.5%普魯卡因或利多卡因溶液，做腹膜后和腸系膜根部神經(jīng)叢封閉，以緩解血管痙攣，減少血管損傷。
(3)血管重建術(shù)前，一般常規(guī)全身靜脈注射肝素50mg，局部血管沖洗的肝素，其濃度為50mg/500ml生理鹽水。術(shù)后皮下注射肝素50mg，2次/d，持續(xù)2～3周，也可用肝素超聲霧化吸入，每次20000U，1次/5天。
(4)術(shù)后3天內(nèi)，留置腸系膜上動(dòng)脈造影的導(dǎo)管。根據(jù)需要，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管注入擴(kuò)血管藥物(罌粟堿、阿托品等)、抗凝劑(肝素)、纖溶劑(尿激酶)等。必要時(shí)可重復(fù)造影。
(5)術(shù)中在心功能允許的情況下，補(bǔ)足液體，堿化血液和適當(dāng)利尿，以減輕酸中毒和改善心功能。
(6)術(shù)后應(yīng)常規(guī)給右旋糖酐和前列腺素E1100μg，1次/d，連續(xù)7～10天;口服雙嘧達(dá)莫75mg，3次/d;阿司匹林25～40mg，2次/d，連續(xù)2～5個(gè)月。
(7)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
二、預(yù)后
手術(shù)后大多數(shù)患者可以達(dá)到手術(shù)治療的目的。腹痛消失者可占70%，患者體重都有不同程度增加，手術(shù)病死率約7%，遠(yuǎn)低于急性腸系膜動(dòng)脈閉塞癥。5年生存率和10年生存率分別為83%和62%。由于動(dòng)脈硬化和冠心病不能消除，遠(yuǎn)期死亡原因主要為動(dòng)脈粥樣硬化。
