妊娠合并肺栓塞一般治療
妊娠合并肺栓塞西醫(yī)治療
一、治療：
1.一般治療
本病發(fā)病急，須做急救處理。
1)應(yīng)保持病人絕對(duì)臥床休息，高濃度吸氧。
2)放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度，并可通過此途徑給藥。
3)鎮(zhèn)痛：有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡5～10mg，皮下注射，休克者避免使用。
4)抗休克：為減低迷走神經(jīng)興奮性，防止肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣，可靜脈內(nèi)注射阿托品0.5～1mg，也可用異丙基腎上腺素、酚妥拉明(芐胺唑啉)。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液內(nèi)靜滴，開始速率為2.5μg/(kg·min)，以后調(diào)節(jié)滴速使收縮壓維持在12.0kPa(90mmHg)[在10～25μg/(kg·min)]。右旋糖酐可作為主選擴(kuò)容劑，而且還具有抗凝、促進(jìn)栓子溶解、降低血小板活性作用。
5)解痙：可應(yīng)用氨茶堿類藥物。
2.抗凝療法
肝素(heparin)為孕期首選的抗凝藥物。分子量為4000～40000，肝素不通過胎盤，不進(jìn)入乳汁，對(duì)胎兒及哺母乳的新生兒安全，不增加流產(chǎn)、早產(chǎn)及圍生兒的死亡率。
1)肝素使用方法：
?、俪掷m(xù)靜脈內(nèi)滴注：適用巨大肺栓塞，首次應(yīng)用大劑量肝素(10000～20000U)靜脈內(nèi)沖入，這樣抑制血小板黏附于栓子上。2～4h后開始標(biāo)準(zhǔn)療法，每小時(shí)滴入1000U，由輸液泵控制滴速。每天總量25000U。
?、陂g斷靜脈內(nèi)注射：每4小時(shí)(5000U肝素)或每6小時(shí)(7500U肝素)靜脈內(nèi)給肝素1次。每天總量為36000U。
?、坶g斷皮下注射：每4小時(shí)(5000U)或8小時(shí)(10000U)、或12小時(shí)(20000U)皮下注射1次肝素。必須避免肌內(nèi)注射，防止發(fā)生血腫。
肝素一般連續(xù)使用9～10天，當(dāng)栓塞危險(xiǎn)因素消失，移動(dòng)病人，沒有發(fā)生PTE癥狀，此時(shí)可合用口服抗凝劑，待口服抗凝起效時(shí)，即可停用肝素。
肝素鈣(低分子肝素，LMWH)是一種新型抗凝劑，近年有文獻(xiàn)報(bào)道亦可用于PE的治療。Simonneau等將未接受溶栓治療的612例有癥狀的急性PE患者隨機(jī)分為靜脈普通肝素組和皮下LMWH組。8天后發(fā)生死亡、栓塞復(fù)發(fā)和大出血的危險(xiǎn)2組分別為2.9%和3.0%，90天分別為7.1%和5.9%，表明LMWH療效較好，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LMWH可皮下注射，無須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，故應(yīng)用更方便。
肝素并發(fā)癥：主要是出血，出血部位常見于皮膚插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。凡異常凝血、尿毒癥、酒精性肝炎、舒張壓高于14.7kPa(110mmHg)或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓癥，易發(fā)生出血。因此在用肝素治療時(shí)，必須做PTT及凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè)，保持其為正常值的1.5～2倍。一旦發(fā)生出血，立即停用肝素，并用等量硫酸魚精蛋白對(duì)抗肝素。待出血停止后再用小劑量的肝素治療。
肝素的禁忌證：2個(gè)月內(nèi)有腦出血，肝、腎功能不全，患有出血性疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍，10天內(nèi)剛做過大手術(shù)(尤其是顱內(nèi)及眼科手術(shù))及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
孕婦因高凝狀態(tài)，肝素用量大，臨產(chǎn)、分娩時(shí)須停藥，尤其擬行剖宮產(chǎn)者，若術(shù)前48～72h仍用藥者，出血危險(xiǎn)性大。產(chǎn)后若無大的切口，子宮收縮良好，最早產(chǎn)后數(shù)小時(shí)可用肝素抗凝，產(chǎn)后1～2天再用藥更為安全。一般產(chǎn)后4～6周華法林或雙香豆素。
2)維生素K拮抗劑：
為常用的口服抗凝劑，可抑制依賴于維生素K的凝血因子。目前國內(nèi)最常用的是醋硝香豆素(新抗凝)片，起作用快，口服后36～48h即達(dá)高峰，首次量為2～4mg，維持量為1～2mg/d。也可用雙香豆素或雙香豆乙酯(新雙香豆素)，首劑均200mg，次日100mg口服，以后每天25～75mg維持。華法林首劑15～20mg，次日5～10mg，維持量為每天2.5～5mg。上述口服抗凝劑維持量均根據(jù)凝血酶原活動(dòng)調(diào)節(jié)，使其保持在20%～30%。雙香豆素、雙香豆乙酯(新雙香豆素)及華法林發(fā)揮治療作用要有一定時(shí)間，因此需合用肝素?cái)?shù)天，直到口服抗凝劑作用，才停用肝素。一般口服抗凝劑需持續(xù)3個(gè)月。以后是否繼續(xù)服用，則取決于栓塞危險(xiǎn)因素的存在情況及繼續(xù)抗凝治療的危險(xiǎn)性來權(quán)衡。
華法林在妊娠6～11周應(yīng)用可引起“特發(fā)性胚胎病變”，包括有：鼻骨發(fā)育不良、骨骺發(fā)育不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，胎兒及新生兒出血及畸形。孕期任何時(shí)間用藥均可引起新生兒出血，此藥僅在產(chǎn)后給予。孕期使用雙香豆素亦可引起胎兒出血，不宜應(yīng)用。
3.纖維蛋白溶解劑
即溶栓治療。溶栓治療PE是近年來的主要進(jìn)展，它可使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，改善肺組織血流灌注，降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能;溶解深靜脈系統(tǒng)的血栓，還可減少栓子來源，減少PE復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后，故已成為目前治療的首選方法。一般在栓塞后5天內(nèi)用纖維蛋白溶解劑治療，效果較好，更適用于急性巨大肺栓塞，此時(shí)可與肝素同用，亦可待其療程結(jié)束后再用肝素。常用藥物有鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型阿替普酶(纖溶酶原激活劑)等。
1)尿激酶負(fù)荷量4400U/kg，靜注10min，隨后以2200U/(kg·h)持續(xù)靜滴12h;另可考慮2h溶栓方案：2萬U/kg持續(xù)靜滴2h。
2)鏈激酶負(fù)荷量25萬U，靜注30min，隨后以10萬U/h持續(xù)靜滴24h。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。
3)阿替普酶(rt-PA)：50～100mg持續(xù)靜滴2h。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以阿替普酶(rt-PA)溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。
法國Meneveau等人對(duì)43例急性大面積PE患者2h內(nèi)靜脈輸入SKl50萬U，然后續(xù)以持續(xù)靜脈點(diǎn)滴肝素1000U/h，使部分凝血活酶時(shí)間(APTT)保持在正常對(duì)照值的2～3倍，5天后改為口服抗凝劑6個(gè)月，療效頗著，此方案可常規(guī)用于治療急性大面積PE。
UK是由正常人尿凈化而得，無抗原性，國內(nèi)應(yīng)用較多，一般主張2萬U/kg，2h左右靜脈輸入，然后續(xù)以肝素，再續(xù)以口服華法林，維持PT為正常對(duì)照值的1.5～2.5倍，至少4～6個(gè)月。
阿替普酶(rt-PA)是第2代選擇性溶栓藥，推薦用法為50～100mg，2h左右靜脈點(diǎn)滴完畢。Jezek在對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，阿替普酶(rt-PA)在2h內(nèi)比SK或UK在12～24h內(nèi)改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能更快，這點(diǎn)對(duì)某些危重患者更為重要。其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，目前難以普遍應(yīng)用。
溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。
在溶栓后繼續(xù)抗凝和單純抗凝的療效方面，近年也有學(xué)者進(jìn)行了研究。Konstantinides等挑選無嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂的巨大PE患者719例，分為2組，1組診斷后的24h內(nèi)溶栓，后續(xù)以肝素抗凝，另1組單純肝素抗凝，結(jié)果從治療第1～30天的病死率溶栓組為4.7%，明顯低于未溶組(11.1%)，栓塞復(fù)發(fā)率溶栓組和未溶組分別為7.7%和18.7%，提示溶栓續(xù)以抗凝優(yōu)于單純抗凝。
溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性胃腸道出血，2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后等。相對(duì)禁忌證有10天內(nèi)的外科大手術(shù)、分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝、腎功能衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷，高血壓Ⅲ級(jí)及出血性疾病等。
4.外科治療
1)肺栓子切除術(shù)：
據(jù)報(bào)告死亡率高達(dá)65%～70%。但本手術(shù)仍可挽救部分病人的生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：
①肺動(dòng)脈造影證明肺血管有50%或以上被阻塞，栓子位于主肺動(dòng)脈或左、右肺動(dòng)脈處;
②抗凝和(或)溶栓治療失敗或有禁忌證;
③經(jīng)治療后病人仍處于嚴(yán)重低氧血癥、休克、腎、腦損傷。
2)腔靜脈阻斷術(shù)：
主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管床。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。腔靜脈阻斷術(shù)后，側(cè)支循環(huán)血管管徑可能增大，栓子可通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，阻斷器材局部也可有血栓形成，因此術(shù)后須繼續(xù)抗凝治療。
