肱骨干骨折一般治療
肱骨干骨折治療
1.非手術(shù)治療
肱骨干有較多肌肉包繞，骨折輕度的成角或短縮畸形，不影響外觀及功能，故多采取非手術(shù)治療。
(1)上臂懸垂石膏：
依靠石膏的重量牽引達(dá)到骨折復(fù)位并維持對位。要求病人站立時保持上臂下垂于胸前，臥位時上臂置于半下垂位。但懸垂石膏可引起骨折端分離，致骨折延遲愈合或不愈合。肱骨的橫斷形骨折更易發(fā)生這種情況。懸垂石膏適用于肱骨中段短縮移位的斜形骨折及螺旋形骨折。
懸垂管型石膏，起于腋窩皺褶，止于掌指關(guān)節(jié)近端，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂處于中立位。腕部石膏上塑造3個環(huán)狀襻，分別位于掌側(cè)、背側(cè)及橈側(cè)。骨折對線如良好，則將頸腕吊帶系于橈側(cè)環(huán)襻，如有向后成角則放松頸腕吊帶，如有向前成角則緊縮頸腕吊帶，如有向內(nèi)成角則將頸腕吊帶系在掌側(cè)環(huán)襻，如有向外成角則將吊帶系于背側(cè)環(huán)襻。
采用懸垂石膏，應(yīng)每周攝X線片，以便及時矯正骨折端分離或成角畸形。2～3周后應(yīng)改用其他外固定治療。
(2)U型接骨夾板：
適用于橫斷形骨折及無明顯移位的斜型螺旋形骨折，起維持骨折對位對線的作用以利于骨折愈合。
先手法復(fù)位骨折，患肢屈肘90°，石膏繃帶由內(nèi)側(cè)腋窩皺褶，向下繞過肘關(guān)節(jié)至臂外側(cè)，再向上止于肩峰，再以寬繃帶纏繞固定并塑形。用頸腕吊帶將患肢掛于胸前。
(3)維耳波上肢支持帶制動(Velpean dressing)：
適用于兒童及老年人很少移位的肱骨干骨折。用以維持骨折對位，病人感覺舒適，無需行骨折手法復(fù)位。患肢置于屈肘90°前臂中立位，將維耳波持帶套在前臂及上臂，再將另一寬的頸腕吊帶套在前臂及上臂，頸腕吊帶從上臂外側(cè)繞肩峰、頸部、再轉(zhuǎn)向腕部制動，使上肢懸于胸前。胸側(cè)壁應(yīng)置襯墊以利于遠(yuǎn)骨折端外展。
(4)小夾板固定：
適用于移位、成角畸形不大、對線較好的肱骨干中部骨折，小夾板由置于上臂前、后、內(nèi)、外側(cè)，適合于上臂外形的4塊彈性板組成，皮膚表面墊有襯墊。外側(cè)、后側(cè)板較長，從肩峰到鷹嘴。前方及內(nèi)側(cè)板因受肘窩及腋窩的限制而較短。配有3～4固定墊以矯正成角畸形。夾板置于患肢后，用3～4根布帶分別綁扎，并應(yīng)隨時調(diào)節(jié)綁扎帶的松緊，避免影響傷肢血循環(huán)及發(fā)生壓瘡。
(5)肩人字石膏：
骨折復(fù)位后，為了維持復(fù)位后的位置，需要將上肢制動于外展外旋位時，需用肩人字石膏。但石膏較重，影響呼吸、熱天易出汗等，病人都感很不舒適，故現(xiàn)已少用或以肩外展支架來替代。
(6)尺骨鷹嘴骨牽引：
適用于長時間臥床的病人和開放粉碎性肱骨干骨折，或短期內(nèi)無法進(jìn)行手術(shù)治療的病人。尺骨鷹嘴骨牽引應(yīng)注意避免損傷肘內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)。
(7)功能支架：
Sarmiento于1977年首先應(yīng)用。是一種通過軟組織的牽拉使骨折復(fù)位的裝置。功能支架由前后殼組成，用可調(diào)節(jié)松緊的綁帶固定，外側(cè)達(dá)肩峰，內(nèi)側(cè)位于腋下，遠(yuǎn)端與肱骨內(nèi)、外上髁相適應(yīng)，可最大限度地維持肩、肘關(guān)節(jié)的運動。但功能支架不宜用于有廣泛軟組織損傷、骨缺損、骨折端對線不良及不合作的病人。功能支架可應(yīng)用于骨折早期或傷后1～2周。急性期使用時應(yīng)注意肢體的腫脹程度，神經(jīng)血管的狀況。應(yīng)保持上臂懸垂于胸前，防止骨折端成角畸形。功能支架在4周內(nèi)應(yīng)每周隨診。支架至少應(yīng)維持8周。
2.手術(shù)治療
(1)開放骨折：
應(yīng)早期行軟組織及骨的清創(chuàng)及骨折內(nèi)固定。
(2)合并血管、神經(jīng)損傷的骨折：
應(yīng)用骨折內(nèi)固定及神經(jīng)血管的修復(fù)。
(3)漂浮肘：
肱骨干中下1/3骨折伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，手法復(fù)位及維持復(fù)位均比較困難，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。
(4)節(jié)段型骨折：
采用非手術(shù)治療時，易產(chǎn)生一處或一處以上骨的不愈合。應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)。
(5)雙側(cè)肱骨干骨折：
非手術(shù)治療可造成病人生活上不便及護(hù)理上的困難。應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)。
(6)手法復(fù)位不滿意的骨折：
如螺旋形骨折，骨折端間嵌入軟組織，即使骨折對線滿意，也會導(dǎo)致不愈合，應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)。
(7)非手術(shù)治療效果不滿意：
如橫斷骨折應(yīng)用懸垂石膏治療，因過度牽引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手術(shù)治療骨折端有明顯移位者，也應(yīng)行手術(shù)內(nèi)固定。
(8)多發(fā)傷合并肱骨干骨折：
非手術(shù)治療很難維持骨折端滿意的對位對線。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)積極行手術(shù)治療。
(9)病理性骨折：
手術(shù)治療可使病人感到舒適及增加上肢的功能。
手術(shù)治療方法有多種。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自身的經(jīng)驗，器械設(shè)備，骨折類型，軟組織條件及全身狀況，選擇對病人最有利的方法施術(shù)。
①Rush針固定：
Rush針是一種預(yù)成弧形具有一定彈性的針。依據(jù)骨折的部位選用長度適宜的針，自鷹嘴窩上方孔后打入髓腔。一般用兩根針，使弧面對骨皮質(zhì)，兩針在髓腔內(nèi)相互交叉形成張力，固定骨折。適用于肱骨中，下段骨折。
②Kuntscher 固定針：
屬髓內(nèi)針的一種，適用于肱骨中上1/3骨折。選擇適當(dāng)長度的針自肱骨大結(jié)節(jié)處打入，經(jīng)髓腔穿過骨折端達(dá)鷹嘴窩上方。
以上兩種內(nèi)固定法，操作較易但不夠堅強(qiáng)，不能有效地控制骨折端的旋轉(zhuǎn)及短縮。留于骨外的針尾，可影響肩或肘關(guān)節(jié)的活動，故臨床上使用不普遍。
③外固定架固定：
適用于開放骨折伴有廣泛的軟組織挫傷或燒傷的病例。也適用于無法進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定及骨折部已發(fā)生感染的病人。
外固定架分單臂及雙臂兩種。少數(shù)病例需用三臂外固定架。臂與臂之間可使用環(huán)形桿式或直桿式聯(lián)結(jié)以增加架的穩(wěn)定性。一般情況下使用單臂外固定架時，在骨折兩端應(yīng)各穿入3根固定針，即6個固定點方。可達(dá)到較牢固的固定。
外固定架的并發(fā)癥包括針道感染、神經(jīng)血管及肌腱的刺傷、骨折不愈合等。使用外固定架后應(yīng)定期行X線檢查，及時調(diào)整骨折端的對位對線，早期行功能練習(xí)，以期獲得滿意的效果。
④帶鎖髓內(nèi)釘固定：
肱骨干帶鎖髓內(nèi)釘是從股骨干及脛骨帶鎖髓內(nèi)釘衍化來的。依靠髓內(nèi)釘近端及遠(yuǎn)端的螺絲釘提供骨折端對位對線的穩(wěn)定性，防止骨折端短縮及旋轉(zhuǎn)。帶鎖髓內(nèi)釘可以順行打入，即從肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)釘經(jīng)骨折部到肱骨遠(yuǎn)端。也可逆行打入，即經(jīng)鷹嘴窩上方3cm處鉆孔，用絲攻擴(kuò)髓打入髓內(nèi)釘以增加骨皮質(zhì)與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面，加強(qiáng)穩(wěn)定性。
做髓內(nèi)內(nèi)固定時都需借助C型臂或G型臂透視機(jī)進(jìn)行動態(tài)定位及觀察髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔的狀況和位置。操作方法是，病人仰臥于可透X線的手術(shù)床上，兩肩間墊沙袋抬高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，最大限度顯露肱骨近端，從肩峰外側(cè)沿三角肌做3～4cm長切口，沿三角肌肌纖維分離軟組織，勿超過5cm，以免損傷腋神經(jīng)。確定旋轉(zhuǎn)軸的位置，將其牽開，在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，用骨錐打孔進(jìn)入髓腔。在熒光增強(qiáng)屏監(jiān)控下將導(dǎo)針插入骨折近端，復(fù)位骨折，將導(dǎo)針插入遠(yuǎn)骨折端。如果骨折端復(fù)位困難，可在骨折處前外方另做小切口，探入手指協(xié)助復(fù)位。如果插入導(dǎo)針困難時，可旋轉(zhuǎn)針方向或旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)骨折端使導(dǎo)針能順利通過。肱骨干髓內(nèi)釘一般選用8～9mm粗細(xì)。年輕人髓腔較細(xì)，常需在打入髓內(nèi)釘前先沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，而后沿導(dǎo)針打入髓內(nèi)釘。老人髓腔多較寬，有時可打入較粗髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘?shù)拈L度可用相同長度的導(dǎo)針測量，也可以健側(cè)上臂的長度來決定。髓內(nèi)釘?shù)奈膊繎?yīng)置于肩旋轉(zhuǎn)軸下方。近端的鎖釘借助導(dǎo)向器由外上至內(nèi)下擰入，不要穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。遠(yuǎn)端的鎖釘由前向后或由后向前擰入。髓內(nèi)釘術(shù)后應(yīng)早期行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)。
⑤AO動力加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定：
根據(jù)肱骨干骨折部位的不同，使用不同形狀、不同寬度及厚度的鋼板。較寬的鋼板用于肱骨中段骨折，上段及下段的骨折使用較窄的鋼板及弧形異形鋼板。
使用AO動力加壓鋼板時，要考慮到肱骨干的生物力學(xué)特性。肱骨干的皮質(zhì)易劈裂，即使在長螺旋型骨折，使用拉力螺絲釘固定后，仍需用中和鋼板加固，而且要使用螺孔交錯的寬鋼板以增加相鄰螺釘?shù)木嚯x。不應(yīng)僅僅信賴?yán)β萁z釘固定骨折，以避免肱骨在長軸方向劈裂的可能性。
肘關(guān)節(jié)功能正常的病人，肱骨的后方是張力側(cè)，肘關(guān)節(jié)僵直的病人，肱骨的前方是張力側(cè)。因此，有正常活動的肘關(guān)節(jié)，行肱骨干內(nèi)固定時，鋼板應(yīng)放置在后面，肘關(guān)節(jié)僵直的病人，鋼板應(yīng)置于肱骨前方。然而，實際應(yīng)用時，由于橈神經(jīng)位于肱骨后方橈神經(jīng)溝內(nèi)，后方入路有損傷橈神經(jīng)的危險，故肱骨上段及中段骨折時，仍采用Henry前入路，將張力帶鋼板置于前外側(cè)。雖不完全符合生物力學(xué)要求，但不致造成手術(shù)失誤。肱骨下1/3骨折時將動力加壓鋼板置下后方，除張力帶原則外，肱骨下1/3后方扁平，易于使用寬鋼板，最遠(yuǎn)端的螺絲釘也易擰入。又由于鋼板避開了鷹嘴窩，故不影響肘關(guān)節(jié)的屈曲功能。如果從前方或前外側(cè)入路，由于肌肉止點集中，顯露骨折端困難，且有損傷橈神經(jīng)的危險。肱骨接近遠(yuǎn)側(cè)干骺端的骨折，為了增強(qiáng)內(nèi)固定，常使用兩塊半圓形鋼板或兩塊窄的動力壓鋼板。固定小的骨折片或做肱骨髁上區(qū)骨折固定時，應(yīng)用3.5mm直徑的骨皮質(zhì)螺釘或4.0mm直徑的骨皮質(zhì)螺釘及相應(yīng)的鋼板。4.5mm直徑的骨皮質(zhì)螺釘及相應(yīng)的鋼板只適用在肱骨干中部。發(fā)育較細(xì)的肱骨可使用窄的4.5mm直徑的動力加壓鋼板。肱骨下1/3，只有小部分肱橈肌將橈神經(jīng)與放置于前外側(cè)的鋼板隔開，甚至橈神經(jīng)可與鋼板直接接觸，故術(shù)后應(yīng)仔細(xì)記錄在案，以便日后取內(nèi)固定物時不會誤傷橈神經(jīng)。
在肱骨近端，肱骨干擴(kuò)張，皮質(zhì)很薄，絲攻不應(yīng)穿通對側(cè)皮質(zhì)，以免形成假道，造成內(nèi)固定松動。要獲得肱骨下較強(qiáng)的內(nèi)固定，至少需用6～7孔的動力加壓鋼板。骨質(zhì)疏松的病人，應(yīng)增加鋼板的長度及螺釘?shù)臄?shù)量，使骨折兩端的內(nèi)固定強(qiáng)度相等。接近干骺端的骨折，使用雙鋼板或異形鋼板，使較短的鋼板內(nèi)能擰入較多的螺絲釘，以增加內(nèi)固定強(qiáng)度。
肱骨上1/3骨折將用前方經(jīng)三角肌與胸大肌之間入路，必要時將三角肌前1/3由鎖骨止點上切斷，以加大顯露。
前外側(cè)入路用以顯露肱骨干中1/3，此切口可延長至肘關(guān)節(jié)。
后入路用于肱骨下l/3骨折。將肱三頭肌做一舌狀瓣翻向遠(yuǎn)端。切口遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)應(yīng)注意保護(hù)尺神經(jīng)，切口近端應(yīng)注意保護(hù)橈神經(jīng)。肱骨中上l/3骨折有時也采用后入路，由肱三頭肌長頭和外側(cè)頭之間進(jìn)入。在切口的上部，三角肌止點水平的后方，將橈神經(jīng)顯露并保護(hù)。
