直腸癌一般治療

　　一、直腸癌西醫治療

　　(一)手術治療

　　分根治性和姑息性手術

　　1、根治性手術

手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等，復發轉移幾率非常高。手術方式根據癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統，癌細胞在腸壁內淋巴系統的轉移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結，然后向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結群。上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結，或沿痔中動脈流至髂內淋巴結。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內淋巴結、腹股溝淋巴結，由于直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上，手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達到根治目的，手術有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉移至髂內淋巴結和閉孔淋巴結的可能，根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。

　　(1)經腹會陰聯合切除(miles手術)：

原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管及肛門周圍約3~5cm的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結腸單腔造口。Miles手術也有人用股薄肌或臀大肌代替括約肌行原位肛門成形術，但療效尚待定。肛管癌多為鱗癌，是Miles手術的絕對適應證。

　　(2)經腹低位切除和腹膜外一期吻合術，

也稱直腸癌前側切除術(dixon手術)，適用距齒狀線5cm以上的直腸癌，原則上是以根治性切除為前提，要求遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。由于吻合口位于齒狀線附近，在術后的一段時期內病人出現便次增多，排便控制功能較差。近年來有人采用J形結腸袋于直腸下段或肛門吻合，近期內可以改善控便功能，減少排便次數。是否制備J形結腸儲袋，主要是根據殘留的直腸長度;殘留的直腸長度少于3cm，J形儲袋與直腸吻合在術后一年內的控便能力較直腸吻合好。此手術的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。　(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經腹會陰聯合切除為好。現用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合，經腹低位切除-經肛門外翻吻合，經腹游離-經肛門拖出切除吻合，以及經腹經骶切除等方式，可根據具體情況選用。

　　(4)Hartmann手術：

經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉。適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或因急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。

　　2.姑息性手術

如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。

　　3、直腸癌的術前、術后護理

　　1】、術前護理[1]

　　(1)心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講明手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。

　　(2)加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。

　　(3)充分的腸道準備，以增加手術的成功率與安全性。

　　(4)術前3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術后感染。

　　(5)術前3日給流質，術前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。

　　(6)術前1日根據病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌洗效果。

　　2】、術后護理

　　(1)觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。

　　(2)術后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復后可進食。飲食應循序漸進。

　　(3)保持引流通暢，并遵醫囑定時沖洗引流管。

　　(4)長期置尿管者，應每日清洗尿道口，預防尿路感染。

　　(5)保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。

　　(6)作好人工肛門的護理。

　　(二)化學治療

　　直腸癌約半數患者在術后出現轉移和復發，除部分早期患者外，晚期和手術切除后的患者均需接受化療。化療在直腸癌綜合治療中是除外科治療后又一重要治療措施。化療會抑制骨髓造血系統，主要是白細胞和血小板的下降，這樣才可以彌補化療的不足，降低化療對造血系統的傷害

　　(三)放射治療

　　放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術、中藥相結合的綜合治療和單純放射治療兩種。

　　1.手術、中藥與放療相結合的綜合治療

　　①術前放療可控制原發病灶，控制淋巴結轉移，提高切除率和減少局部復發，適用于Ⅲ期(dukes c級)直腸癌。采用盆腔前、后二野對穿照射，放射劑量可達40～45gy(4000～4500rad)，放療后3周手術;

　　②術后放療適用于病理檢查證實有淋巴結轉移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔內殘留無法切除的病灶。一般在術后1～2月待會陰傷口已痊愈后開始，采用盆腔前、后二野照射，有時也加用會陰野照射，放射劑量可達45～50gy(4500～5000rad)。

直腸癌辨證論治

　二、直腸癌中醫治療

　直腸癌的辨證施治

　　1) 濕熱蘊結型;白頭翁湯加減。

　　2) 瘀毒內阻型：膈下逐瘀湯加減。

　　3)脾虛氣滯型：香砂六君子湯加減。

　　4)脾腎陽虛型:理中湯加減。