髕骨不穩定一般治療

髕骨不穩定西醫治療

1.髕骨不穩定的非手術治療

　　(1)限制活動：限制患者日常生活中的某些活動，如登高、爬坡等，可減輕髕股關節的負荷，減少髕股關節磨損，特別是當了解到某項活動與癥狀加重有明顯關系時，采用限制這項活動的方式，可以達到改善癥狀的目的。

　　(2)股四頭肌練習：亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱，特別是股內側肌斜頭肌力的減弱，可進一步加重膝關節的不穩定，使關節腫脹，癥狀加重，因此應加強股四頭肌練習，改善股四頭肌與腘繩肌的肌力比值。最初可行等長性訓練(isometric exercise)，第1步先訓練股四頭肌收縮，即將患側下肢伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上提，持續5s，然后將肌肉完全放松10s，再收縮肌肉，每回練30～50次;2～3周后，可行直腿抬高訓練，即先行股四頭肌收縮，再將足跟抬高離床15cm左右，持續10s(數1，2，3……10)，然后放下，使肌肉放松，這樣算1次，每天練習3回，每回練30次。當肌肉有一定恢復后，給足部加一抵抗的負荷，做上述直腿抬高訓練。重量可逐漸增加(1～3kg)以加強鍛煉強度。

　　(3)支具治療：髕骨支具有限制及穩定髕骨的作用，它用于急性患者，或在參加某項運動或活動較多時使用。長期配戴可使患者感到局部不適，并易導致股四頭肌萎縮。

　　(4)藥物治療：非甾體消炎藥可減輕髕股關節的骨性關節炎癥狀。有實驗研究證明，關節液中有一定水平的水楊酸，可阻止關節軟骨的纖維束改變，阻止軟骨軟化的發生，并建議長期服用阿司匹林治療髕股關節病。但也有學者認為該藥除減輕髕股關節骨關節炎癥狀外，其他治療意義不大。

　　2.髕骨不穩定的手術治療

如患者癥狀較重，經上述保守治療效果不顯，多項檢查證明其癥狀與髕股關節結構異常或髕骨力線不正有關，可考慮選用手術治療。治療髕骨不穩定的手術方法很多，應根據患者的不同年齡、不穩定程度、不同的病理因素，選擇不同的方法單獨或聯合應用。手術的核心目的是改善髕骨力線，恢復髕股關節正常的適合關系，重建伸膝裝置。

　　(1)單純髕骨傾斜或伴有外移：髂脛束及后外側支持韌帶攣縮牽拉使髕骨產生傾斜和外移。檢查患者可發現其髕骨面向前外側，或騎跨于外側滑車。髕股關節切位X線像可見外側髕股角開口向內。由于傾斜髕骨的外側關節面壓應力增大，加之膝關節運動時髕骨外側關節面與外側滑車的撞擊，使外側關節軟骨受損。而壓力減小的內側，因失用，直接影響軟骨細胞的正常代謝，導致軟骨細胞營養障礙及發生細胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質破壞，并誘發關節滑膜炎及關節滲出，使關節產生疼痛。故對髕骨傾斜或外移應早期積極治療，以減少髕骨軟骨變性的發生。手術治療的方法有：

　　①外側松解術：髕骨力線不正與外側軟組織攣縮或緊張常為其因果關系，當病變不嚴重不需要做較大手術時，單獨髕股關節外側軟組織結構松解(包括外側支持韌帶和股外側肌止點部松解)是最簡單和最基本的手術。

　　該術式是從髕骨外側做微弧形縱切口，遠端沿髕韌帶外側向下至脛骨關節，近端至股骨外側肌止點及股直肌腱連接處，充分松解，切開支持韌帶及關節囊，但要保持關節滑膜的完整。術后2～3天可行關節主動練習。2～3周后恢復正常活動。在輕型病例，外側松解術亦可在關節鏡下操作，使術后創傷減小，以免術后遺留較大切口瘢痕;術后加壓包扎1～2周，防止或減少關節血腫。

　　②外側松解、內側緊縮術：如上所述，在外側廣泛松解的同時，將內側支持韌帶及關節囊充分切開，向下至髕韌帶，向上至股內側肌止點與股中間肌交界處，將切開的關節囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合。此亦為矯正髕骨力線不正的基本方法。

　　③股內側肌前置術：將股內側肌止點部稍做分離，將其止點切斷并重建于髕骨前外側。但通常的做法是在外側松解、內側緊縮的同時.行股內側肌斜頭前置術。

　　(2)單純髕骨半脫位：大多數患者有一過性髕骨半脫位史，膝關節不穩定比疼痛更多見，髕骨被動外移度增大，髕骨軌跡試驗及“恐懼征”常呈陽性，X線像顯示適合角增大。對不正常的髕骨軌跡或反復發生的髕骨半脫位，如不及時進行處理，必定會導致髕股關節骨關節炎的發生。手術目的除增強髕骨的穩定性外，更主要是消除髕骨不穩定因素，如矯正膝外翻、使過大的Q角減小、抬高外側滑車等。常用的手術方法有：

　　①Campbell法：在髕骨外側松解的同時，自松解的內側支持帶及關節囊做一寬1cm以上的紐帶，翻向近側，將內側切開的關節囊緊縮縫合后，使紐帶遠端自股四頭肌肌腱止點上方的內側穿至外側，再將紐帶遠端自外側反折縫回至內側。目的是改變股四頭肌拉力的方向，恢復正常的髕股適合性。

　　②上崎法：在髕骨外側松解、內側緊縮的同時，將半腱肌自止點切斷，向近側游離，然后自髕骨內上方向外下方做隧道，將半腱肌腱斷端自髕骨隧道由上向下穿出，斷端反折縫回。同樣，目的是改變及加強股四頭肌的內側拉力，恢復或改善髕股關節適合性。

　　③Backer法：在髕骨外側松解、內側緊縮的基礎上，將半腱肌距止點10～15cm處的腱部切斷，將髕骨自內下向外上做隧道，將半腱肌的遠側斷端自髕骨遠側穿過隧道，將腱拉緊，使腱斷端反折縫回髕骨邊緣，以矯正髕骨力線，減小Q角。

　　④Roux-Goldthwait法：是通過髕骨遠端力線的改變，減小Q角，增加髕骨穩定性，治療髕骨半脫位及膝前痛。即將髕韌帶外側一半由止點切斷，翻向內側，將止點重新縫于內側縫匠肌的止點鵝足部。

　　⑤Hauser法：是將髕韌帶在脛骨結節的止點，連同其附著的骨皮質向內側及遠端移行、固定，對骨骺已閉合患者的髕骨脫位、半脫位或不穩定有滿意的效果，但其術后晚期髕股關節骨性關節炎的發生率較高，可能與髕韌帶止點過多地向遠側移位，髕股關節內壓增高有關，故單純Hauser法目前較少應用。

　　(3)髕股關節骨關節炎：成人的髕骨不穩定大多伴有髕骨軟骨軟化或髕股關節骨性關節炎，其手術目的除矯正髕骨力線不正外，應同時治療骨性關節炎，常用的手術有：

　　①Maquet手術：即將髕韌帶止點連同脛骨結節及部分脛骨嵴掀起，盡可能保持遠側脛骨嵴骨皮質的連續性，小心使脛骨結節抬高0.8～1cm，防止遠側皮質骨折斷，在脛骨結節底面植骨，最后用螺釘固定。這樣，由于髕韌帶的前置，有效地降低了髕股關節病灶區域的接觸壓應力，使髕骨軟骨軟化或髕股關節骨關節炎癥狀得到緩解。

　　②脛骨結節內移、前置術：單純的Maquet手術雖能減輕骨關節炎癥狀，但不能矯正髕骨力線，改善髕股關節的適合關系。因而更多學者在采用外側松解、內側緊縮術的同時，將脛骨結節內移并前置。

　　③人工髕股關節置換術：有學者主張對單純重度髕股關節骨關節炎施行人工關節置換術，盡管其近期手術效果尚可，但遠期隨診發現的問題較多，往往需要再次手術。與單純髕骨置換不同的是，如人工髕股關節置換術失敗，可采取的補救措施較少，只能行全膝關節置換術，因此人工髕股關節置換術不適合年輕患者。而在老年患者，全膝關節置換術的效果遠比髕股關節置換術或髕骨置換術、髕骨切除術效果為佳。