潰瘍性結(jié)腸炎一般治療

一、治療原則

（一）明確診斷和鑒別診斷

從病情出發(fā)，認(rèn)真排除各種有因可查的結(jié)腸炎。對(duì)疑診病例如果不能確診，可先按感染性腸炎治療或觀(guān)察后復(fù)查，也可按UC予5-ASA試驗(yàn)性治療，并進(jìn)一步隨診。但是，在明確診斷前，不宜用GCS治療，尤其是兒童患者。

（二）掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則

如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級(jí)指按疾病的嚴(yán)重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，緩解期應(yīng)繼續(xù)維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。直腸型UC治療原則和方法與遠(yuǎn)段結(jié)腸炎相同，局部治療更為重要，優(yōu)于口服用藥。

（三）綜合評(píng)估具體病情

綜合評(píng)估具體病情，包括是初發(fā)還是復(fù)發(fā)、疾病活動(dòng)程度、病變部位（直腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸）和疾病類(lèi)型（復(fù)發(fā)頻率、病程、對(duì)既往治療的反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、腸外表現(xiàn)）等情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。

（四）關(guān)注并發(fā)癥和藥物的不良反應(yīng)

UC患者可有感染等并發(fā)癥，尤其是生物制劑、GCS或免疫抑制劑治療后。注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。此外，還應(yīng)注意藥物治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療。

（五）規(guī)范化治療

綜合判斷全身情況，以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。綜合性、個(gè)體化處理每一個(gè)UC患者，包括日常飲食、營(yíng)養(yǎng)治療、心理及對(duì)癥處理，內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度和進(jìn)一步處理方法。

潰瘍性結(jié)腸炎藥物治療

（二） 基于病變部位的UC治療方案

1.直腸型UC

輕中度直腸型UC強(qiáng)調(diào)局部用藥，首選5-ASA栓劑 0.5-1g/d，亦可選擇5-ASA灌腸劑。由于患者對(duì)栓劑在直腸內(nèi)的耐受性比灌腸劑好，因而療效更佳。

使用5-ASA栓劑聯(lián)合口服5-ASA比單一局部用藥更有效。

5-ASA制劑治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)予GCS治療，可作為升階梯治療的選擇。

單純口服5-ASA的效果欠佳。

也可選擇中藥灌腸，如錫類(lèi)散等。

重度直腸型UC必須住院接受系統(tǒng)治療，詳見(jiàn)重度UC治療章節(jié)。

2. 左半結(jié)腸型UC

輕中度的左半結(jié)腸型UC以局部治療為主，并應(yīng)聯(lián)合口服藥物治療。

首選局部灌腸加口服氨基水楊酸類(lèi)制劑治療。不宜單一局部用藥或口服用藥。

由于栓劑不及灌腸劑播散范圍廣，因而療效也不及灌腸劑。

5-ASA為一線(xiàn)治療藥物，SASP比5-ASA副作用發(fā)生率高。局部治療可選擇5-ASA灌腸液1-2g或氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100- 200mg，每晚1次保留灌腸。有條件者可用布地奈德2 mg保留灌腸，每晚1次。

潑尼松40mg/d適用于需要快速見(jiàn)效的患者或用5-ASA無(wú)效者。潑尼松的應(yīng)用時(shí)間一般在8周以上，然后在及時(shí)檢查并確認(rèn)病情緩解時(shí)，再逐漸減量。減量過(guò)快與早期復(fù)發(fā)相關(guān)，通常需要3個(gè)月至半年減量至完全停藥。

GCS依賴(lài)者應(yīng)使用AZA 2.0-2.5 mg/kg.d或6-MP 1.0-1.5mg/ kg.d；CsA對(duì)重度、GCS依賴(lài)型UC有效。

重癥左半結(jié)腸型UC必須住院系統(tǒng)治療，詳見(jiàn)重度UC治療。

3. 廣泛結(jié)腸型UC

輕中度的廣泛結(jié)腸型UC應(yīng)選擇口服5-ASA制劑聯(lián)合局部5-ASA灌腸治療，用藥以口服藥物為主。單一途徑用藥療效均較差。

對(duì)5-ASA反應(yīng)欠佳者需口服GCS治療，治療方法同左半結(jié)腸型UC。

重癥廣泛結(jié)腸型UC需住院接受積極的系統(tǒng)治療，詳見(jiàn)重度UC治療章節(jié)。

（三） 基于疾病行為的UC治療方案

1．復(fù)發(fā)型UC的治療

簡(jiǎn)單復(fù)發(fā)患者的治療方案應(yīng)采取既往治療有效的方案。

2．早期復(fù)發(fā)型UC

早期復(fù)發(fā)（＜3個(gè)月）的患者宜予嘌呤類(lèi)藥物治療。治療策略不但需考慮目前的復(fù)發(fā)，還應(yīng)著眼于降低未來(lái)再一次復(fù)發(fā)的概率。

3．GCS依賴(lài)型活動(dòng)性UC

(1)對(duì)于GCS依賴(lài)型的UC患者，AZA比5-ASA更容易誘導(dǎo)臨床及內(nèi)鏡緩解。AZA應(yīng)作為GCS依賴(lài)患者的首選。

(2)IFX每8周一次連用1年也具有撤除GCS的作用。

(3)IFX以及手術(shù)治療后，應(yīng)繼續(xù)予AZA或IFX來(lái)維持緩解。

4．GCS抵抗型UC

GCS抵抗型的UC是指盡管使用潑尼松龍達(dá)到0.75mg/kg.d，時(shí)間超過(guò)了4周，病人仍然有疾病活動(dòng)。對(duì)于GCS抵抗性的UC可進(jìn)行如下處理：

1)需考慮有無(wú)其它導(dǎo)致癥狀持續(xù)的因素，如合并CMV感染或腫瘤。

2)應(yīng)予嘌呤類(lèi)藥物治療，同時(shí)也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3)IFX或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類(lèi)免疫抑制劑也應(yīng)納入考慮。

5．免疫抑制劑耐藥型UC

1)應(yīng)考慮IFX及手術(shù)治療。

2)持續(xù)不能維持撤除GCS時(shí)，應(yīng)繼續(xù)誘導(dǎo)緩解治療，不宜行緩解期藥物治療。

緩解期UC治療

活動(dòng)期UC經(jīng)積極有效的治療后，通常2-3個(gè)月進(jìn)入緩解期。緩解期應(yīng)繼續(xù)維持緩解治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。緩解期的維持緩解治療和活動(dòng)期的誘導(dǎo)緩解治療同樣重要。判斷活動(dòng)期UC是否進(jìn)入緩解期，除了依據(jù)臨床表現(xiàn)外，更重要的是內(nèi)鏡下黏膜愈合，甚至包括內(nèi)鏡活檢標(biāo)本的組織學(xué)愈合。

活動(dòng)期UC一旦已經(jīng)進(jìn)入緩解期，必須立即調(diào)整原誘導(dǎo)緩解治療方案為維持緩解治療方案。維持緩解治療通常應(yīng)持續(xù)1-3年。詳見(jiàn)維持緩解治療章節(jié)。

潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)治療

（三）手術(shù)治療

潰瘍性結(jié)腸炎多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療收到較好效果，但仍有20%～30%病例需要外科手術(shù)治療，切除病變腸段而獲得根本性治愈。手術(shù)適應(yīng)證包括：①內(nèi)科治療無(wú)效，長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、喪失勞動(dòng)力，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受到嚴(yán)重影響者。②結(jié)腸纖維瘢痕狹窄造成梗阻或失去功能而持續(xù)腹瀉者。③發(fā)生或可能發(fā)生癌變者。④UC暴發(fā)性發(fā)作或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)短時(shí)(2～3天)內(nèi)科治療無(wú)效者。⑤出現(xiàn)急性并發(fā)癥者，如結(jié)腸穿孔或?qū)⒁┛祝罅勘阊＂弈c外并發(fā)癥尤其關(guān)節(jié)炎不斷加重者。

近10多年來(lái)，由于外科技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，尤其是腹腔鏡和吻合器的廣泛應(yīng)用，外科治療有較大發(fā)展，在治療觀(guān)念上有較多的更新，術(shù)后功能不斷改善，患者的生存質(zhì)量提高。手術(shù)方式目前主要包括：回腸、結(jié)腸造口術(shù);結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù);結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù);結(jié)直腸全切除、回腸肛管吻合術(shù)。但術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)病情，明確病變范圍，合理選用手術(shù)方式。

潰瘍性結(jié)腸炎辨證論治

二、潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)治療

　　治療原則主要是保持和增強(qiáng)心的代償功能，一方面應(yīng)避免心過(guò)度負(fù)荷，如重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等，另一方面亦須注意動(dòng)靜結(jié)合，適應(yīng)作一些力所能及的活動(dòng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高心的儲(chǔ)備能力。

　　適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。

　　孔氏特效驗(yàn)方館的風(fēng)心康復(fù)湯　　基本方：制草氏30g，黨參30g，麥冬12g，玉竹15g，制寸子10g，茯苓30g，制牟大30g，甲珠20g，澤蘭20g，制與又20g，車(chē)前子20g(包煎)，葶藶子15g，百部10g，冬蟲(chóng)夏草1g，制草今15g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，浮小麥60g，焦三仙各15g，炮姜10g，焦術(shù)10g。

　　服用：水煎服，每付煎3次，兌一塊，分3次服，每日服3次，15付一個(gè)療程。