經前期綜合征一般治療

一、經前期綜合征西醫治療　

　　由于經前期綜合征的臨床表現多樣化，嚴重性不一，因此不可能一種治療方法解決所有癥狀，臨床醫師必須根據該癥的病理生理和精神社會學特點，設計個體化治療方案以達到最大療效。

　　1.支持療法

　　包括情感支持，飲食和行為訓練及宣教等。

　　(1)教育和情感支持：

經前期綜合征的處理首先是情感支持，幫助患者調整心理狀態，認識疾病和建立勇氣及自信心，這種精神安慰治療對相當一部分病人有效。

　　(2)飲食：

沒有證據表明營養缺陷會引起經前期綜合征，但是不良的飲食習慣可以加重病狀，近年研究發現合理的飲食結構對緩解癥狀有幫助。

　　①高碳水化合物低蛋白飲食：目前認為經前期綜合征的低血糖樣癥狀，如食欲增加，易怒，神經過敏和疲勞與雌，孕激素的周期性變化對糖代謝的影響有關，據報道 經前有癥狀時，攝入富含碳水化合物和低蛋白質的飲食，或多飲含碳水化合物的飲料，可以改善經前期綜合征的精神癥狀，包括抑郁，緊張，易怒，疲勞等，這種意 見與具有權威的限制碳水化合物和高蛋白飲食的意見相反，但近年有關體內5-羥色胺水平與碳水化合物嗜好聯系的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對5-羥色胺 前體物色氨酸利用的發現，揭示了前一種飲食方案的生物學合理性。

　　②限制鹽：雖然尚無證據支持攝入鹽過多是經前期綜合征的病因，但由于增加鹽攝入會使體重明顯增加，因此限制鹽攝入以減輕水潴留應是合理的。

　　③限制咖啡：已證明咖啡因與PMS癥狀的嚴重性有關，咖啡因能增加焦慮，緊張，抑郁及易怒癥，因此，PMS患者應避免或減少咖啡因的攝入。

　　④維生素和微量元素：

　　A.維生素E：曾有報道用維生素E治療纖維囊性乳房病的同時發現維生素E能明顯改善經前期綜合征患者經前的焦慮和抑郁癥狀，據報道維生素E高劑量(400mg/d)可減輕PMS的精神癥狀，低劑量(150～300mg)無效，但其確切有效性目前缺少更多證據。

　　B.維生素B6：維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，后二者已證明是影響行為和精神的神經遞質，但有關維生素B6治療經前期綜合征的有效性報道不 一致，近年報道飲食中每天添加50mg的維生素B6可以減輕經前期綜合征經前抑郁及疲勞等癥狀，但必須注意長期或大劑量服用維生素B6對感覺神經有毒性作 用。

　　C.鎂：鎂缺陷可通過各種途徑激活經前癥狀，近年有報道口服鎂能有效地減輕經前精神癥狀，但機理不明，雖然曾有報道經前期綜合征病人紅細胞中鎂有明顯缺陷，但以后未見重復性報道，也未發現血液鎂與經前癥狀有關系。

　　(3)其他：

其他非藥物的一般治療還包括運動，認知行為治療，放松訓練，生物反饋(反射學治療)，光療，調整睡眠周期法等，這些療法有許多益處，但需要統計學上適當樣本量及對照研究確定其有效性。

　　2.藥物應用

　　適合于一般治療無效的患者，應分析引起癥狀的病理生理，選擇合適的藥物，目前經雙盲對照研究已證實治療嚴重PMS的有效藥物有3類，即5-羥色胺能抗抑郁 劑，促性腺激素釋放激素增效劑和抗焦慮劑，見表5，以下介紹包括在上述三類藥物中的各個藥物在PMS治療中的應用近況和前景。

　　(1)性激素：

　　①孕酮：黃體期孕酮補充療法長期應用于經前期綜合征的治療，許多開放性臨床試驗報道有效(Moline L，1993)，但一些較大規模設有對照的臨床試驗均未能證實(Freeman E，1993)。

　　②口服避孕藥

　　：采用含性激素的口服避孕藥(OC)抑制排卵治療經前期綜合征的療效報道不一;總體上有效性未能得到證實，近年，有的報道口服避孕藥使經前期綜合征癥狀延 遲或反而加重癥狀，以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重經前期綜合征更為常見，有的報道OCP劑型與其對經前期綜合征的療效有關，并認為采用單相 OCP能改善經前期綜合征癥狀，我們認為由于性激素本身的精神作用，較難預測個體反應，OC中是否有特殊的劑型對治療經前期綜合征有可靠的療效尚有待證 實，至少不應將OC作為經前期綜合征的一線藥物。

　　(2)達那唑：

　　是17α-乙炔睪酮的衍生物，抗促性腺激素制劑，對下丘腦-垂體促性腺激素具抑制作用，初步臨床報道指出達那唑100～400mg/d對消極情緒，疼痛及 行為改變比安慰劑效果好;200mg/d能有效減輕乳房疼痛，兩篇雙盲臨床研究報道指出排卵后用達那唑也能降低經前癥狀，包括嗜睡，易怒及焦慮癥，其效果 明顯優于安慰劑，對某些嚴重的經前期綜合征患者，可采用達那唑200mg，2次/d，達到治療作用，但由于達那唑具有雄激素活性和致肝功能損害作用，限制 了達那唑的臨床應用，因此只有在其他治療失敗時，且癥狀十分嚴重時，才考慮達那唑治療。

　　(3)促性腺素釋放激素增效劑：

　　GnRH-a在垂體水平通過降調節，抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺素低雌激素狀態，可達到切除卵巢的效果，近年大多數臨床對照研究已經證實各種類 型的GnRH-a治療PMS有效;應根據GnRH-a的種類和劑型決定用藥方法，見表5，但GnRH-a對那些同時存在的重型抑郁型精神障礙無效，盡管這 些患者有經前癥狀加重，月經來潮后緩解的表現;這些結果表明限于經前發生的“抑郁癥”的機制有區別于其他精神障礙。

　　臨床觀察表明GnRH-a明顯的治療作用出現在第2個治療周期;并未見GnRH-a用藥初期的垂體興奮作用使PMS癥狀惡化的報道，然而長期用GnRH- a有低雌素狀態引起的副作用，包括陣發潮熱，陰道干燥，骨質疏松等，因此建議單獨應用GnRH-a不應超過6個月，性激素反相添加(add-back)療 法可以減輕GnRH-a低雌素副作用，據報道采用結合雌激素與甲羥孕酮(安宮黃體酮)的聯合替代法對GnRH-a的治療作用無明顯影響，但長期應用雌，孕 激素添補對經前期綜合征治療的影響尚不能確定，我們認為，選用能達到抑制排卵消除孕酮周期性變化，但對雌激素抑制程度相對小的GnRH-a劑量，應是治療 經前期綜合征的理想劑型。

　　(4)抗抑郁劑：

目前5-羥色胺能類的抗抑郁劑為治療嚴重的PMS提供了一類新藥，迄今的臨床研究提示60%～70%經明確診斷的經前期綜合征，用5-羥 色胺類抗抑郁劑可有效減輕經前期綜合征的癥狀，一般于第一或第二個治療周期就出現癥狀的改善，副作用經常出現在用藥的開始;但是暫時的，隨用藥時間推移或 經劑量調整副反應能消失，有二類抗抑郁劑，即選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)與三環類抗抑郁劑。

　　①選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)：由于SSRIs對PMS有明顯療效，且容易耐受，目前認為是治療PMS的第一線藥物。

　　A.氟西汀即百憂解：氟西汀是用于PMS或PMDD抗抑郁研究最多的一種，近年，大規模的多中心臨床試驗，包括安慰劑對照研究和開放性非盲研究均報道氟西 汀有效，該藥對減輕經前期綜合征的情感癥狀比減輕軀體癥狀有效，大多數劑量采用每天20mg，整個月經周期服用，無明顯副反應，但每天60mg，由于副反 應許多患者不能堅持服用，提示不適合經前期綜合征。

　　B.帕羅西汀：亦為一種SSRI，采用安慰劑對照或開放性非盲的治療試驗均證明該藥除了對經前期綜合征的抑郁和焦慮癥狀有效外，對一般癥狀也有效，劑量為每天10～30mg，平均劑量為每天20mg，若超過20mg方能控制癥狀者，應于控制癥狀后逐漸減少劑量。

　　C.氯苯萘胺(金曲林)：亦為一種SSRI，近年多中心臨床試驗已證實其在治療經前期綜合征有效，研究劑量為每天50～150mg，整個月經周期服用。

　　②三環類抗抑郁藥：氯米帕明(氯丙咪嗪)是一種三環類抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝入的藥物，每天25～75mg對控制PMS有效，最近報道該藥僅在有癥狀的黃體期服用也有明顯治療效果。

　　選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑與三環類抗抑郁藥相比，無抗膽堿能，低血壓或鎮靜的副作用，并具有無依賴性和無特殊的心血管及其他嚴重毒性作用的優點，一些 頭暈，惡心，頭痛和失眠的副作用通常是暫時的，輕微的但值得注意的是，三環類抗抑郁藥與單胺氧化酶制劑和一些其他藥物存在相互作用，因此選擇性5-羥色胺 在攝入抑制劑不應與其他抗抑郁藥物合用。

　　(5)抗焦慮劑：

　　抗焦慮劑適合于有明顯焦慮及易怒的經前期綜合征患者，阿普唑侖(佳靜安定，佳樂定，甲基三唑安定)，阿普唑侖是一種抗焦慮和抗驚厥劑，也具有一些抗抑郁特 性，屬對苯二氮革類藥物，在一些(不是全部)安慰劑對照雙盲研究中發現，黃體期用阿普唑侖治療經前期綜合征癥狀有效，近年大規模的研究中證實阿普唑侖對經 前期綜合征的全部癥狀較安慰劑明顯有效，阿普唑侖是僅有的能只在黃體期用藥就能有效控制經前期綜合征的藥物，由于該藥發揮作用快，劑量需個體化，經前用 藥，起始劑量為0.25mg，2～3次/d，逐漸遞增，4mg/d為最大劑量，平均劑量為2.25mg/d，一直用到月經來潮的第2～3天，這種用藥方法 可消除任何輕微的撤藥反應，用藥一開始有嗜睡的副作用，通常在短期內消失;該藥限于黃體期治療PMS，一般不產生依賴性，對那些經后仍持續有輕微焦慮和抑 郁癥狀者，該藥無效。

　　病人對上述控制精神癥狀制劑均有特異反應性，因此應對病人的藥物反應性至少隨訪3個月，當癥狀減輕不充分時，應考慮換用其他藥物和改用其他治療方法，由于 5-羥色胺再攝入抑制劑的有效性和可忍耐性，正迅速列為嚴重經前期綜合征患者的第一線藥物，阿普唑侖也是治療經前期綜合征的合適選擇。

　　(6)前列腺素抑制劑：

　　前列腺素抑制劑，如甲芬那酸(甲滅酸)用于黃體期，能減輕經前期綜合征有關的許多軀體癥狀，對改善情感癥狀的報道不一致，應用于有明顯經前和經期疼痛不 適，包括乳房脹痛，頭痛，痛經，下半背痛及全身不適，于經前12天用藥，250mg，3次/d;為減少胃刺激應餐中服，有胃潰瘍病史者禁用。

　　(7)溴隱亭：

　　大多數研究報道催乳素的抑制劑-溴隱亭主要對經前乳房疼痛有效，有些報道溴隱亭對經前期綜合征的情感癥狀也有效，1/5患者有惡心，頭痛，嘔吐，頭暈，疲乏和陣發性心動過速等副作用，餐中服藥可減少副反應。

　　(8)螺內酯(安體舒通)：

　　螺內酯(安體舒通)是一種醛固酮受體拮抗藥，不僅具利尿作用，而且對血管緊張素功能有直接抑制作用而影響中樞，腎上腺素能活性，據報道螺內酯(安體舒 通)25mg，2～3次/d，不僅對減輕水潴留癥狀有效，而且對精神癥狀也有效，在隨機對照的臨床試驗中已證明螺內酯(安體舒通)對消極心境和軀體癥狀有 效;但在交叉研究中，當服螺內酯(安體舒通)藥物組轉到安慰劑組癥狀并未見惡化，因此對螺內酯(安體舒通)的有效性還有待進一步研究。

　　3.手術或放射措施

　　有建議采用手術切除卵巢或放射破壞卵巢功能治療嚴重的PMS，雖然已確定這種根治性治療方法在頑固經前期綜合征能獲成功，但卵巢切除的手術療法應無效時最后選用的一種手段，對中年及較年輕的婦女施用不妥。

經前期綜合征辨證論治

　　二、中藥偏方

　　1、陰虛肝旺型

　　陰虛肝旺型，表現經前心煩易怒、頭暈目眩、健忘失眠、舌紅少苔、脈弦細，應用杞菊地黃湯加減。

　　2、心脾兩虛型

　　心脾兩虛型，表現經前心悸失眠、神疲乏力、多思善慮、面色萎黃、食欲差、舌淡紅、苔薄白、脈細數、應用歸脾湯。

　　3、肝郁氣滯型

　　肝郁氣滯型是常見的一種，表現為以前乳房、乳頭脹痛，甚至不能觸衣，壯舉痛、小腹脹滿連及胸脅、煩躁易怒、脈弦、舌黯，用逍遙散加減。

　　4、脾腎陽虛型

　　脾腎陽虛型，表現為面部浮腫、頭暈、體倦、嗜睡、納少、便溏或經前泄瀉、脘腹脹滿、腰酸腿軟、舌胖有齒印、苔白潤、脈沉細弱，應用健固湯。

　　5、經行乳脹

　　主證 經前乳房脹痛，甚則不能觸衣，疼痛拒按，經 行小腹脹痛，胸脅脹滿，煩躁易怒，經行不暢，色黯 紅。舌質紅，苔薄，脈弦。

　　治法 疏肝理氣，活血通絡。

　　方藥 柴胡疏肝散加味。

　　柴胡10g，枳殼12g，香附10g，川芎10g，白芍12g

　　當歸15g，川楝子10g，路路通10g，陳皮6g，甘草6g。