圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血一般治療
一、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血西醫(yī)治療
圍絕經(jīng)期功血患者多已無生育要求，故治療的原則是迅速止血，預(yù)防出血過頻、過多，糾正貧血，改善一般情況，遏制子宮內(nèi)膜因持續(xù)無排卵造成的增生過長，誘導(dǎo)絕經(jīng)，防止癌變。
1.一般治療
在明確功血的診斷后，應(yīng)注意患者的全身情況。了解出血的時間和貧血的程度。對輕度貧血者(血紅蛋白80～100g/L)，可給予口服鐵劑，常用的制劑有硫酸亞鐵，0.3g，3次/d;琥珀酸亞鐵(速力菲)，0.1～0.2g，3次/d;輔以維生素C，0.1g，3次/d。伴有胃腸道疾病時，可采用鐵劑注射，如右旋糖酐鐵，50～100mg，肌內(nèi)注射，1次/d。對重度貧血者(血紅蛋白<60g/L)，應(yīng)臥床休息，除應(yīng)補(bǔ)充鐵劑外，還應(yīng)少量多次輸血，可給予濃集紅細(xì)胞，1～2U，1～2次/周，同時注意營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。出血時間長者，為防止感染，可適當(dāng)選用抗生素。
2.止血
對圍絕經(jīng)期功血所適用的止血方法有刮宮，孕激素內(nèi)膜脫落法，止血劑，合成孕激素內(nèi)膜萎縮法。宮縮劑被認(rèn)為無明顯止血效果。
(1)刮宮：
據(jù)統(tǒng)計，有一定數(shù)量的功血患者，在刮宮后自然痊愈。Mock僅用刮宮術(shù)，即獲得83%的治愈率，因為退化變性的內(nèi)膜被刮除后，流血會自然停止。刮宮是最迅速而有效的止血方法，特別是在出血嚴(yán)重，出血時間長，威脅患者的健康時，能迅速止血。圍絕經(jīng)期功血者應(yīng)常規(guī)給予刮宮術(shù)，可采用分段刮宮，刮宮應(yīng)徹底，既起止血作用，又可通過對刮出物的病理檢查，了解內(nèi)膜增生情況，除外內(nèi)膜惡變。但如出血量不多，近期刮宮病檢陰性者則不必反復(fù)進(jìn)行。
(2)孕激素內(nèi)膜脫落法：
孕激素止血適用于患者體內(nèi)尚有一定的雌激素水平時，此時加上孕激素的作用，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化而能完全剝脫，然后在自身的雌激素影響下修復(fù)而出血停止。這種止血的方法亦稱為“藥物性刮宮”。此法的缺點是撤退開始第2～3天出血較多，尤其是在子宮內(nèi)膜積累較厚及在第一次使用時，有時血紅蛋白可下降20～30g/L。為彌補(bǔ)出血多的缺點，可加用丙酸睪酮減少撤退出血量。睪酮能對抗雌激素的作用，減少充血，從而減少出血量。故此法適用于子宮出血量不多，貧血不明顯者，若患者因子宮出血而血紅蛋白已降至60g/L時，不宜用撤退法止血，避免血紅蛋白進(jìn)一步下降造成嚴(yán)重貧血。
孕激素可選用黃體酮或人工合成的孕激素類。黃體酮20mg/d，3天。停藥后一般1～3天即有撤退性出血。若用孕激素偶爾引起排卵，則停藥后可能10余天才有撤退性出血。合成孕激素可選用炔諾酮(婦康片)5～10mg/d，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮，婦寧片)8～12mg/d，或甲羥孕酮(安宮黃體酮)10～16mg/d，或醋酸甲羥孕酮(甲孕酮，普維拉)50～100mg/d，共5天，停藥后亦同樣有撤退性出血。注射法用藥時間短，作用可靠。為減少出血量可同時配伍丙酸睪酮25～50mg/d，5天。撤退出血應(yīng)在7～10天內(nèi)停止，否則應(yīng)懷疑功血診斷之正確性。
(3)合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：
此法止血適用于伴有重度貧血且已除外宮腔惡性病變的更年期患者。所用合成孕激素量應(yīng)大，連用20天，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通過大量孕激素作用，使內(nèi)膜同步性分泌化而止血，孕激素繼續(xù)持續(xù)作用則可使內(nèi)膜由分泌向萎縮轉(zhuǎn)變，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。常用的方法有：炔諾酮5～7.5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg，每4～6小時1次。經(jīng)3～4次口服后(24～36h)流血停止，改每8小時1次口服。然后每3天遞減1/3劑量直至維持量，炔諾酮2.5～5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)4～6mg/天，于止血后20天停藥。也可肌注己酸羥孕酮(復(fù)方己酸孕酮)1支：己酸羥孕酮(己酸孕酮)250mg 戊酸雌二醇5mg，1～2天血止。于7～10天再肌注1支即為1個周期。
(4)止血劑：
出血量多時還可加用一般止血劑，包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子等。止血藥根據(jù)出血量多少，選擇口服或注射。出血量少時可口服維生素C、K，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)，云南白藥等。出血量多時，可采用酚磺乙胺(止血敏)3～5g置入5%葡萄糖水500～1000ml內(nèi)靜滴。纖溶活性增強(qiáng)被認(rèn)為是子宮出血的重要因素之一，故臨床也常用抗纖溶藥來減少子宮出血。據(jù)研究抗纖溶藥可減少出血約50%。常用的藥物及給藥方式為：氨基己酸4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15～30min)，后改為1g/h速率維持，每天總量6～12g;氨甲苯酸(止血芳酸)0.3～0.5g加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量0.6～1g;氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)0.25～0.5g/d于5%～10%葡萄糖液中滴注。此類藥物有顱內(nèi)血栓形成的報告，故慎用于有血栓疾患既往史及危險因素的婦女。
前列腺素合成酶抑制劑，又稱非甾類抗炎藥物(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平，以及改變前列腺素E2 (PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺環(huán)素(PGl2)、血栓素(TXA2)之間的比例而減少子宮出血。研究表明，1/3的婦女用NSAIDs后可減少出血量20%～30%。常用的藥物有：吲哚美辛(消炎痛)25mg，3次/d;甲芬那酸(甲滅酸)250mg，3次/d;氯芬那酸(氯滅酸)200mg，3次/d。通常用3～5天。常見的副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。
出血嚴(yán)重時還可補(bǔ)充凝血因子，如凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。
3.鞏固治療及誘導(dǎo)絕經(jīng)
圍絕經(jīng)期功血 患者的出血被止住后，需要給予進(jìn)一步的治療，以防復(fù)發(fā)。目前減少出血、誘導(dǎo)絕經(jīng)的方法有多種，需視病人的具體情況，如出血量多少，更年期早期抑或更年期晚期而選擇性地應(yīng)用。過快過早的誘導(dǎo)患者進(jìn)入絕經(jīng)將出現(xiàn)較多的絕經(jīng)癥狀以及加重骨質(zhì)疏松，過慢的進(jìn)入絕經(jīng)，出血階段延長，對患者亦不利。常用的方法有以下幾種：
(1)孕激素：
只要有足夠劑量和足夠時間，所有孕激素都可使雌激素樣內(nèi)膜轉(zhuǎn)為萎縮樣內(nèi)膜。孕激素因療效確切，價錢便宜，副作用小而成為臨床最常用的療法。對更年期無排卵功血患者，在血止后7～10天，應(yīng)取陰道涂片了解雌激素水平。若陰道涂片水平為輕至中度影響者，有可能再次出血。應(yīng)于黃體期(周期19～26天)給予孕激素補(bǔ)充治療。肌注黃體酮20mg/d，或口服甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg/d，或炔諾酮5～10mg/d，使內(nèi)膜定期撤退。此方法可使月經(jīng)血量減少15%。如欲進(jìn)一步減少撤退性出血，還可加用丙酸睪酮25～50mg肌注，1次/d。但需注意，丙酸睪酮有抑制卵巢功能、加速絕經(jīng)的作用，故應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合病人的個體情況決定使用的劑量及時間。
圍絕經(jīng)功血的出血量與子宮內(nèi)膜的增生程度密切相關(guān)。若在單獨雌激素影響下達(dá)3個月，內(nèi)膜將生長較厚，則撤退出血勢必較多，因此每停經(jīng)1～2個月即應(yīng)撤退1次。若用撤退法而無撤退出血，即說明卵巢分泌雌激素量甚少，不足以準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，因而無撤退出血，標(biāo)志著已進(jìn)入絕經(jīng)，可停用撤退法，臨床觀察。一般用藥約3～6次，短者1～2次，長者約10余次后即進(jìn)入絕經(jīng)。對于近絕經(jīng)期患者，孕激素既可使月經(jīng)量減少，還有抑制子宮內(nèi)膜增生過長、癌變的作用。Barrington最近報道，采用控制式釋放左旋炔諾孕酮(18甲基炔諾酮)的宮內(nèi)節(jié)育器3個月，可使月經(jīng)血量明顯減少。當(dāng)然，放入此節(jié)育器前首先要除外內(nèi)膜惡性病變。他認(rèn)為，如40歲的婦女放置此節(jié)育器，到絕經(jīng)前僅需更換1～2次即可，同時還有避孕作用。
(2)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-A)：
近來許多學(xué)者利用GnRH-A的性腺抑制作用，即藥物閹割作用治療圍絕經(jīng)期功血取得了滿意的療效。GnRH-A能與垂體中特異受體結(jié)合，抑制促性腺激素釋放，從而使雌、孕激素下降至絕經(jīng)期水平，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮。GnRH-A的抑制作用大致需要3周時間，所以急性出血時需先用常規(guī)治療方法。待血止后按病人具體情況選用GnRH-A。現(xiàn)一般多用其長效制劑，3.75mg一支，1個月注射1次，根據(jù)病情使用2～3個周期。大多數(shù)病人在用藥4～6周后出現(xiàn)閉經(jīng)。部分更年期晚期病人可能就此進(jìn)入絕經(jīng)期。
GnRH-A的主要副作用為短期內(nèi)形成的低雌激素水平導(dǎo)致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，故不宜較長期使用。一般最長不應(yīng)超過6個月。由于GnRH—A對性腺的抑制作用是可逆的，一旦停藥，以上副作用均可消失。為了防止骨質(zhì)疏松，也有人嘗試在用藥期間加用小劑量的雌激素，即所謂的“墊背”療法。此療法是否適用于功血的治療，有待進(jìn)一步的研究。Vercellini的研究認(rèn)為，GnRH-A同其他激素藥一樣能緩解出血癥狀，有選擇的短期應(yīng)用可以避免輸血和急診手術(shù)，可作為治療的首要步驟。治療后血紅蛋白升高，隨之可行周期性孕激素治療。
(3)達(dá)那唑：
是一種稍具雄激素性質(zhì)的17α-乙炔睪酮異嗯唑衍生物，通過直接酶抑制甾體性激素的合成以及競爭性抑制甾體性激素與雄激素、孕酮受體的結(jié)合而起作用。較大劑量還可改變脈沖式促性腺激素的釋放并抑制排卵。其減少子宮出血的機(jī)制是造成內(nèi)膜萎縮，故適用于更年期功血的治療。研究表明，達(dá)那唑200mg/d連用3個周期，可減少出血58.9%，而且其減少出血的作用在停藥4個月內(nèi)仍起效應(yīng)。如將其劑量減到100～50mg，則其療效相應(yīng)降低，并可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。如增加劑量至400mg/d可致閉經(jīng)。經(jīng)過隨機(jī)分組實驗表明，達(dá)那唑減少出血的作用優(yōu)于甲芬那酸(甲滅酸)和炔諾酮。后兩者在500mg，3次/d和5mg，3次/d(周期第19～26天)的劑量下，分別減少出血量為22.2%和10%～15%。達(dá)那唑的副作用有頭痛或周期性偏頭痛、腹脹、肌肉痙攣、體重增加、痤瘡及抑郁等。每天200mg之劑量時，副作用小，多數(shù)患者可耐受。有學(xué)者將達(dá)那唑推薦為需要藥物治療的功血患者的一線選擇。
4.手術(shù)治療
盡管已有多種藥物可用來治療圍絕經(jīng)期功血，但仍有部分患者最后需求助手術(shù)才得以根治。對發(fā)病年齡早，反復(fù)治療多年，或因生活工作條件不能長期治療及觀察者，超過40歲，可考慮手術(shù)切除子宮。此類患者常在40歲時發(fā)生子宮肌瘤，更是手術(shù)指征。近絕經(jīng)婦女，多次診刮提示內(nèi)膜復(fù)雜性和非典型增生，合并子宮肌瘤、子宮肌腺癥、嚴(yán)重貧血者亦為子宮切除術(shù)的指征。若年齡達(dá)54～55歲，卵巢功能仍不衰退，陰道涂片雌激素水平仍高而不斷出血者，為避免子宮內(nèi)膜惡變，應(yīng)考慮切除子宮及卵巢。
至于手術(shù)方法，除傳統(tǒng)的經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)外，還有腹腔鏡下全子宮或次全子宮切除，腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)等。對于圍絕經(jīng)期功血患者應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)途徑及手術(shù)方法。對以往無盆、腹腔手術(shù)史，無盆腔炎史，無附件腫瘤者應(yīng)選擇經(jīng)陰道子宮切除，其創(chuàng)傷要明顯小于經(jīng)腹子宮切除，術(shù)后疼痛亦輕，恢復(fù)亦快。對有相對陰道手術(shù)禁忌證者，則可術(shù)前加用腹腔鏡輔助，在腹腔鏡下評價盆腔情況，去除影響陰道手術(shù)的因素，再經(jīng)陰道切除子宮。此術(shù)式即使加用了腹腔鏡，仍比開腹手術(shù)創(chuàng)傷要小。至于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，雖然它具備創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但需復(fù)雜的儀器和受過特殊訓(xùn)練、有經(jīng)驗的醫(yī)生，且費時較多，目前還處于發(fā)展階段，尚不普及。
近年來宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過多因其損傷小，可保留子宮，有較高的成功率而逐漸得到公認(rèn)，并成為除全子宮切除術(shù)外又一治療月經(jīng)過多的有效方法。其手術(shù)指征為：①保守治療無效又不愿切除子宮，或因嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受子宮切除術(shù)者;②診刮或?qū)m腔鏡檢查排除了內(nèi)膜惡性病變者;③已無生育要求;④子宮≤10周妊娠大小;⑤宮腔深度≤12cm。手術(shù)禁忌證為：①患急性盆腔炎;②子宮內(nèi)膜呈惡性病變或癌前病變;③仍有生育要求。國外與國內(nèi)的經(jīng)驗均表明，子宮內(nèi)膜切除術(shù)后月經(jīng)改善的成功率可達(dá)95%。35歲以上者效果尤其好。接近絕經(jīng)年齡的病人中，術(shù)后即使有少量月經(jīng)，但之后過渡到無月經(jīng)的比例明顯高于較年輕者。此方法不失為一種治療圍絕經(jīng)期功血的理想方法，盡管手術(shù)本身的安全性、遠(yuǎn)期療效方面還存在一些問題，相信隨著研究的深入將逐漸得到克服。
總之，圍絕經(jīng)期功血的治療方法有多種，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇決定，使患者盡快擺脫貧血狀態(tài)，安全、平穩(wěn)地過渡到絕經(jīng)期。
圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血辨證論治
二、圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)偏方
1.血熱
(1)虛熱
治法：滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：保陰煎加味。生地2Og，熟地15g，白芍2Og，山藥15g，續(xù)斷15g，黃芩15g，黃柏15g，甘草10g。流血淋漓不斷者加側(cè)柏炭15g，大薊炭15g;顴紅、手足心熱者加麥冬15g，沙參15g，青蒿 15g。
(2)實熱
治法;清熱涼血，固沖止血。
方藥：清熱固經(jīng)湯加味。生地20g，地骨皮15g，黃芩15g，焦梔子15g，炙龜版15g，阿膠15g(烊化)，牡蠣粉20g，地榆20g，藕節(jié)15g，棕炭25g，甘草10g。流血量多者加貫眾炭20g，芥穗炭15g;血中有塊者加蒲黃炭 15g;面赤口渴、心煩少寐者加青蒿 15g。
2.腎虛
(1)腎陽虛
治法：補(bǔ)腎滋陰，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：左歸丸加減。熟地20g，山藥20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲 20g，龜版膠 15g，女貞子15g，旱蓮草20g。流血淋漓不止者加茜草 15g，側(cè)柏炭15g，荷葉炭15g，地榆炭25g;五心煩熱、夜寐不安者加麥冬15g，銀柴胡15g。
(2)腎陽虛
治法：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：右歸丸加減。制附子10g，熟地20g，山藥20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲20g，黃芪30g，覆盆子15g，赤石脂10g。流血淋漓不凈者加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g;腰膝酸軟、小便清長者加續(xù)斷20g，益智仁15g。
3.脾虛
治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止血。
方藥：固沖湯加減。白術(shù)20g，黃芪30g，龍骨20g，牡蠣20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懶言、動則氣促、頭暈心悸者加黨參25g，山藥20g;納呆便溏者加蓮子15g，神曲15g。
4. 血瘀
治法：活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：四物湯加味。熟地2Og，當(dāng)歸15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黃15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗有塊者加紅雞冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。
5.專方驗方
（l）地榆苦酒煎：生地榆250g，苦酒(即米醋)1000ml，浸泡7天，去渣留液待用，每次30ml， 1日3～4次口服。適用于久漏不止患者。
（2）止血靈;補(bǔ)骨脂3g，赤石脂2g，共為細(xì)面，1次服用，每日3次口服。適用于腎陽虛久漏不止者。
（3）復(fù)方四炭湯：棕炭25g，貫眾炭25g，艾炭15g，蒲黃炭15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，生地25g，阿膠15g(烊化)。加水2000ml，煎至600ml，每次200ml，日3次口服。適用于各型功血患者。
6.其他療法
物理療法：用平流電刺激乳房、背部療法，或紅外線照射乳房部，通過神經(jīng)反射至中樞，調(diào)整內(nèi)分泌功能，改善月經(jīng)周期。每日治療 1次，每次 15～ 20分鐘，停止流血后，再做2～ 3次。
6.中藥
1.宮血寧膠囊：每次1～2粒，1日3次口服;出血嚴(yán)重者，1次3～4粒，每日4次口服，宜飯后服用。
2.人參歸脾丸：每次 1丸( 9g)，每日3次口服。
3.云南白藥：每次 0.5～1g，每日 2～3次口服。
三、中醫(yī)療法
針灸
1.患者雙手取半握拳位，于雙手第2、3掌指關(guān)節(jié)之間凹陷處取穴。針法：直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)至有酸脹麻或電擊感，每日1次。
2.取關(guān)元、三陰交、隱白為主穴。虛熱者加內(nèi)關(guān)、太溪穴;實熱者加血海、水泉穴;脾虛者加膨俞、足三里穴。每日針1次。
