妊娠合并風(fēng)濕性心臟病一般治療

　　妊娠合并風(fēng)濕性心臟病西醫(yī)治療

一、治療：

　　1.一般處理

　　1)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，孕早期每2周至少由產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師檢查1次，孕5個(gè)月后每周檢查1次。密切觀察心功能和各種癥狀，及時(shí)糾正各種心力衰竭誘因如貧血、上呼吸道感染、維生素缺乏、妊高征等，如發(fā)現(xiàn)心力衰竭早期征象，及時(shí)住院觀察治療。

　　2)注意休息，減少體力活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，每天保證10～12h睡眠。宜取左側(cè)臥位，避免仰臥，以促進(jìn)血液回流、增加心排血量。

　　3)增加營(yíng)養(yǎng)，但避免體重增長(zhǎng)過(guò)快，每周不超過(guò)0.5kg，整個(gè)孕期不超過(guò)10～12kg。飲食中富含多種維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、食物鐵，孕4月起限制鈉鹽攝入，每天不超過(guò)4～5g，減少水鈉潴留。除飲食外還需服用鐵劑，防止妊娠生理性貧血。

　　4)妊娠后期孕婦仰臥時(shí)，下腔靜脈受壓迫，造成孕婦站立時(shí)下肢靜脈回流困難，減少心輸出量可能引起腦供血不足，尤其是嚴(yán)重二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄的孕婦。可讓孕婦穿著彈性長(zhǎng)襪，促進(jìn)下肢靜脈回流。

　　2.藥物治療

　　1)心力衰竭：絕對(duì)臥床休息，可取半臥位，持續(xù)吸氧。慢性心功能不全者給予地高辛0.25mg/d，注意孕婦對(duì)洋地黃類(lèi)耐受性差，治療劑量與中毒劑量接近，洋地黃過(guò)量會(huì)加重心力衰竭癥狀，如有條件作地高辛濃度監(jiān)測(cè);輕度心衰者給予小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑間斷治療，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，每2天1次，中重度心衰者給予利尿劑如速尿20mg，2次/d，頑固心衰者聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，注意長(zhǎng)期利尿劑治療引起低鉀血癥、低鈉血癥、代謝性堿中毒等并發(fā)癥。急性心力衰竭時(shí)給予毛花苷C0.2～0.4mg和速尿20～40mg靜脈推注;硝酸甘油0.5mg舌下含服，繼而硝酸甘油靜脈滴注，初始劑量10μg/min，每5分鐘增加5～10μg/min至癥狀緩解，用藥期間嚴(yán)密觀察血壓，避免過(guò)低血壓影響胎盤(pán)血流灌注，引起胎兒死亡。

　　(2)心律失常：妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病最常見(jiàn)的心律失常是房性心律失常房性早搏、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)。維拉帕米(異搏定)對(duì)孕婦及胎兒安全、無(wú)致畸副作用，每次40～80mg口服，3次/d。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速者給予維拉帕米5mg稀釋后緩慢靜脈推注，注意觀察心律、心率變化，轉(zhuǎn)為竇性心律后立即停止靜推。嚴(yán)重心功能不全者、低血壓者禁用，合用地高辛者減量。室性心律失常如室性早搏可給予利多卡因50～1OOmg靜脈推注，有效后以1～2mg/min靜脈維持，或美西律(慢心律)每次150mg口服，3次/d，利多卡因、美西律對(duì)胎兒均無(wú)致畸作用。奎尼丁雖無(wú)致畸作用，但能引起子宮收縮、奎尼丁暈厥、流產(chǎn)、損傷胎兒第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)，故不宜使用。胺碘酮可通過(guò)胎盤(pán)，同時(shí)影響孕婦、胎兒的甲狀腺功能，不宜使用。藥物治療不能轉(zhuǎn)律的心房顫動(dòng)，可考慮電復(fù)律，對(duì)胎兒、孕婦較安全，但心房已擴(kuò)大的患者很容易再次轉(zhuǎn)為房顫心律。嚴(yán)重緩慢性心律失常的孕婦可安置心臟起搏器。

　　3)防治栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，心房顫動(dòng)導(dǎo)致血液紊流容易在左心房產(chǎn)生血栓，繼發(fā)心功能不全引起靜脈系統(tǒng)淤血，加上孕婦活動(dòng)減少，均增加了孕婦發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能。栓塞可位于腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈等部位，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦死亡。經(jīng)超聲波或CT檢查明確有栓子者，或首次發(fā)生栓塞3個(gè)月內(nèi)，可給予肝素每天20000～40000U靜脈滴注，肺栓塞者可加大劑量至80000U，肝素不能通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。對(duì)極易產(chǎn)生血栓的孕婦可給予腸溶阿司匹林預(yù)防性應(yīng)用，每次50mg口服，2次/d，分娩前1周停藥。用藥期間注意觀察有無(wú)出血等并發(fā)癥。華法林可通過(guò)胎盤(pán)、導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)出血和骨骼異常，應(yīng)忌用。

　　4)感染：妊娠期如風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，可選用青霉素抗感染治療，劑量同孕前。對(duì)任何部位任何類(lèi)型的其他感染，均應(yīng)及早選用敏感抗生素治療，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。孕婦進(jìn)行有創(chuàng)性檢查、治療時(shí)，應(yīng)短期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。產(chǎn)前、產(chǎn)后，尤其剖宮產(chǎn)，均應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　　3.手術(shù)治療

　　1)妊娠前已明確有風(fēng)濕性心瓣膜病且有癥狀者，應(yīng)在孕前考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療。二尖瓣狹窄明顯者可根據(jù)瓣膜情況選用分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)解除梗阻，分離術(shù)近期療效肯定，但有可能隨疾病發(fā)展再狹窄，人工瓣膜置換術(shù)采用生物瓣，數(shù)年后失功，機(jī)械瓣經(jīng)久耐用、但需終生抗凝。人工瓣膜置換術(shù)后妊娠期間，要注意預(yù)防血栓形成。二尖瓣關(guān)閉不全如有嚴(yán)重心功能不全，孕前可進(jìn)行瓣膜修復(fù)術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀明顯者也應(yīng)在孕前進(jìn)行分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全除非癥狀特別嚴(yán)重，一般孕前不作特殊處理。手術(shù)后心功能在Ⅰ～Ⅱ級(jí)以下者，可耐受妊娠和分娩。

　　2)妊娠前未做手術(shù)治療或妊娠后發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心瓣膜病，同時(shí)有癥狀者，根據(jù)不同病情做不同處理。二尖瓣狹窄患者藥物治療無(wú)效，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，可進(jìn)行經(jīng)皮球囊分離術(shù)，手術(shù)安全，對(duì)孕婦及胎兒影響小;瓣膜不適合分離術(shù)者進(jìn)行瓣膜置換，手術(shù)宜在孕6個(gè)月內(nèi)完成，但瓣膜置換術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中胎兒死亡率高，術(shù)后易發(fā)生流產(chǎn)等并發(fā)癥。二尖瓣關(guān)閉不全妊娠中需手術(shù)者較少，除非發(fā)生抗生素治療無(wú)效的感染性心內(nèi)膜炎者，可進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄妊娠期間出現(xiàn)藥物不能控制的嚴(yán)重癥狀，可進(jìn)行經(jīng)皮球囊分離術(shù)或直視下交界分離術(shù)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全妊娠期間一般不做特殊處理。

　　4.產(chǎn)科處理

　　1)妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，出現(xiàn)藥物控制不佳的心力衰竭，如妊娠在3個(gè)月之內(nèi)可采用人工流產(chǎn)終止妊娠，妊娠在4個(gè)月以上者終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)也大，可采用引產(chǎn)術(shù)，不宜采用刮宮術(shù)。需終止妊娠的情況還有：風(fēng)濕性心瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓、近期內(nèi)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者;合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病如肺結(jié)核、腎炎、嚴(yán)重高血壓等。

　　2)基礎(chǔ)病變較輕、心功能較好者，可采用經(jīng)陰道分娩。但自然分娩產(chǎn)程長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)變化大，原來(lái)情況穩(wěn)定的孕婦可能發(fā)生心力衰竭，故風(fēng)濕性心瓣膜病孕婦宜采用剖宮產(chǎn)。術(shù)中要注意避免麻醉過(guò)度引起的血壓下降，胎兒娩出后立即在產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降明顯減少回心血流量。

　　3)產(chǎn)后回心血量增加，有可能發(fā)生心力衰竭，特別是在24h內(nèi)，故仍要密切觀察病情，及時(shí)做相應(yīng)處理。原服用地高辛的繼續(xù)服用。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可以哺乳。

　　二、預(yù)后：

　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病變?cè)谠挟a(chǎn)期主要死亡原因是充血性心力衰竭、肺水腫與感染。未經(jīng)孕前咨詢及圍生育期保健的孕婦，心力衰竭的發(fā)生率與死亡率均較經(jīng)過(guò)產(chǎn)前檢查者要高數(shù)倍至十多倍。若能加強(qiáng)圍生育期保健、及時(shí)處理，大多數(shù)心力衰竭及死亡病例是可以避免的。與預(yù)后有關(guān)的因素有：

　　1.心臟代償功能 心臟病合并妊娠的預(yù)后及處理方針取決于心臟的代償功能，故對(duì)心功能的評(píng)估是處理的重要環(huán)節(jié)。若心臟代償功能為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者很少發(fā)生心衰。Ⅲ級(jí)發(fā)生心衰者較多，Ⅳ級(jí)已屬心衰。在整個(gè)孕期及產(chǎn)程中，代償功能會(huì)隨各種生理、病理變化而改變，故分級(jí)不能固定，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，適當(dāng)處理。

　　2.并發(fā)癥 孕期貧血、呼吸道感染、泌尿道感染、妊娠期高血壓疾病，或出現(xiàn)心房顫動(dòng)等均可加重病情，促使發(fā)生心衰。產(chǎn)程進(jìn)展不順利，宮縮延長(zhǎng)對(duì)心臟加重負(fù)擔(dān)。另外，疼痛、精神緊張等均易引起心衰。產(chǎn)后感染可引起感染性心內(nèi)膜炎、腦梗死、敗血癥而造成死亡。故預(yù)防并發(fā)癥、嚴(yán)防感染極為重要。

　　3.年齡 孕婦35歲以上合并風(fēng)濕性心臟病者預(yù)后差，故患風(fēng)濕性心臟病婦女要求生育者，以30歲以下為宜。