革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎一般治療

　　一、治療：

　　1.細(xì)菌性鞏膜炎患者多伴有機(jī)體免疫功能失調(diào)，而使處理棘手。在明確診斷后，根據(jù)鞏膜或角鞏膜緣組織刮片染色的細(xì)菌類(lèi)型及時(shí)而正確地使用抗生素是治療本病成敗的關(guān)鍵。若有角鞏膜炎，應(yīng)積極長(zhǎng)期進(jìn)行治療。急性期用高濃度的抗生素滴眼液頻繁點(diǎn)眼，每15～30分鐘1次，病情控制后減少滴眼次數(shù)。嚴(yán)重病例酌情口服、結(jié)膜下注射或靜脈注射抗生素。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，若腎功能良好，可選用萬(wàn)古霉素(vancomycin)，滴眼液50mg/ml，結(jié)膜下注射25mg，靜脈滴注2g/d，分2次用;或廣譜半合成青霉素類(lèi)磺芐西林(sulbenicillin)滴眼液1%～2%，結(jié)膜下注射5～10mg，靜脈滴注4～8g，分2次用;羧芐西林(carbenicillin)滴眼液1%～4%，結(jié)膜下注射50～100mg，靜脈滴注10～20g/d;哌拉西林(piperacillin)滴眼液1%，結(jié)膜下注射5～10mg，靜脈滴注2～4g;或第二代頭孢菌素聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)抗生素阿米卡星(amikacin)滴眼液0.5%，結(jié)膜下注射25mg，靜脈滴注400mg;妥布霉素(tobramycin)滴眼液0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射20mg，靜脈注射3～7mg(kg·d)，以提高療效。另外也可考慮喹諾酮類(lèi)的環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)滴眼液0.3%，滴注0.1%溶液與上述藥物交替聯(lián)合使用也有效。一旦培養(yǎng)確定了細(xì)菌的種類(lèi)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整選擇敏感抗生素。對(duì)確診為假單孢菌性鞏膜炎患者，因該菌對(duì)多數(shù)抗生素不敏感，有天然耐藥性，可選用對(duì)假單孢菌大都敏感的羧芐、磺芐、哌拉西林。第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮(cefoperzone)、頭孢他定(ceftazidime)等。目前推崇的給藥途徑是頻繁的點(diǎn)眼加結(jié)膜下注射和肌內(nèi)注射或靜脈滴注。近年來(lái)有并用抗綠膿桿菌蛋白(pyocyanbulin)治療銅綠假單胞菌性鞏膜炎取得較好療效的報(bào)道。

　　2.壞死性前鞏膜炎或彌漫性和結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，在感染病原體確定、已經(jīng)使用敏感抗生素幾天后，炎癥得到了控制或組織病理學(xué)顯示微血管炎癥，在無(wú)禁忌證的前提下，可有限度地給予糖皮質(zhì)激素，用于減輕癥狀，利于炎癥控制。糖皮質(zhì)激素一般局部0.1%地塞米松(dexamethasone)4～6次/d滴眼。全身用藥以潑尼松(prednisone)口服為宜，60～80mg/d，上午7∶00～8∶00時(shí)頓服，7～14天開(kāi)始，根據(jù)炎癥的控制情況每5天左右遞減5mg，約數(shù)周后炎癥穩(wěn)定，可將2天總量改為隔天早晨頓服，不要輕易停藥，最后以小劑量維持?jǐn)?shù)月。在鞏膜炎的病程中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要慎重，不宜作為首選治療。假單孢菌感染禁忌糖皮質(zhì)激素治療。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素既作為感染性炎癥的抑制劑，也能對(duì)鞏膜組織產(chǎn)生破壞，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控，并避免突然停藥，使炎癥復(fù)發(fā)。如果停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，或糖皮質(zhì)激素不能控制壞死性前鞏膜炎，需使用免疫抑制劑。

　　3.若沒(méi)有分離出細(xì)菌，組織病理學(xué)顯示微血管炎癥，免疫反應(yīng)可能與早期細(xì)菌感染或全身自身免疫性脈管炎有關(guān)，在持續(xù)應(yīng)用抗生素的同時(shí)，可應(yīng)用免疫抑制劑。有時(shí)也用它作為糖皮質(zhì)激素的減免劑，使糖皮質(zhì)激素降低到可接受的水平。常用的有環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)、硫唑嘌呤(azathioprine，AZP)、苯丁酸氮芥(chlorambucil)等。開(kāi)始時(shí)硫唑嘌呤100mg/d，2周內(nèi)增至150～200mg/d。免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用效果好。可用潑尼松60mg，CTX 100mg聯(lián)用，逐漸減量至潑尼松7.5mg，CTX 75mg。若能與環(huán)孢菌素A(cyclosporin A)聯(lián)用療效更佳。使用免疫抑制劑應(yīng)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)等。

　　4.若經(jīng)過(guò)數(shù)天的抗生素治療無(wú)效，應(yīng)考慮外科治療。采用結(jié)膜切除并冷凍下方的鞏膜。冷凍治療的作用是破壞微生物體，使細(xì)胞膜通透性改變，DNA裂解;增強(qiáng)抗生素穿透細(xì)菌的包膜或進(jìn)入鞏膜組織的能力。外科治療還包括鞏膜局部切除并活檢、鞏膜瓣轉(zhuǎn)移和(或)板層或穿透性角膜移植術(shù)。除少數(shù)特殊病例，一般不進(jìn)行鞏膜手術(shù)或角膜移植手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)不能解決患者的根本問(wèn)題。

　　二、預(yù)后：

　　1.由于抗生素只能部分，甚至微量滲入膠原纖維形成的鞏膜壁邊界，細(xì)菌性鞏膜炎的預(yù)后較差。Alfonso等觀(guān)察了一組3例和另一組9例共12例假單胞菌性角鞏膜炎患者，其中7例摘除眼球，另5例早期應(yīng)用進(jìn)行合理的抗假單胞菌治療，保持了有用視力。單純性細(xì)菌性鞏膜炎較細(xì)菌性角鞏膜炎的預(yù)后好，而且早期有效的、足夠療程的抗菌治療可改善最終視力。因此，重要的是早期診斷，以便可以早期治療控制角膜和(或)鞏膜感染的發(fā)展。