血管運動性鼻炎一般治療
一、避免或去除誘發(fā)因素
改善工作條件和環(huán)境，掌握生活節(jié)奏，穩(wěn)定情緒，不要過度疲勞與緊張。對患者實施必要的心理治療或暗示性語言，有時也會收到明顯效果。由內分泌因素引起者，應視情況請內分泌科醫(yī)師協(xié)助治療。
二、藥物治療
應視病情變化，適時選擇藥物。
1.鼻減充血劑
對以鼻塞為主要癥狀者可選用。但在應用時要注意藥物性鼻炎的發(fā)生。可采取間斷性或交替性給藥。三磷酸腺苷鈉（ATP）每次40mg，每日3次，對緩解鼻塞有顯著療效。最近有人證實ATP可能為另一種擬交感藥。
2.抗組織胺藥
不少非免疫性因素可引起肥大細胞釋放組織胺，故抗組胺藥對不少病例仍有較好療效，對鼻癢和噴嚏癥狀明顯者，可首先選用。
3.抗膽堿藥
適用于以鼻溢為主要癥狀的患者。溴化異丙托品（iparatropium bromide）氣霧劑，每鼻孔80μg，一日4次，可有效地控制鼻溢。
4.腎上腺皮質激素
皮質激素在細胞內外各水平上發(fā)揮非特異性抗炎作用，故對血管運動性鼻炎的一些噴嚏癥狀明顯、水樣鼻涕較多且鼻粘膜水腫明顯的病例，有顯著療效。
三、外科治療
出現(xiàn)下列情形之一者，可考慮外科治療：①經保守治療1年以上癥狀不能控制且有加重趨勢；②鼻內結構解剖畸形明顯影響通氣或鼻竇引流；③不可逆病變組織如鼻粘膜增殖性改變或較大息肉。
1.解剖畸形的矯正
能加重血管運動性鼻炎癥狀的鼻內結構畸形主要是鼻中隔偏曲，重者常與鼻甲接觸甚至抵壓之。這樣長久形成的刺激不僅可加重局部炎癥反應，而且常常引起頭痛。鼻內孔狹小也是一種常見的解剖畸形，主要引起鼻塞。鼻內孔狹小常由鼻外側軟骨下塌引起。由鼻內解剖畸形引起的鼻部癥狀，有人稱之為結構性鼻炎。上述畸形早期矯正可明顯減輕癥狀，甚至可以治愈。
2.不可逆變組織的切除
明顯引起鼻塞的增生肥厚鼻甲，鼻粘膜長期水腫形成的鼻息肉，均應及時切除。
3.降低鼻內神經興奮性
切斷副交感神經纖維對鼻腔的支配，以降低其興奮性。這類手術有：
（1）巖淺大神經切斷術
Ziegelman(1934)首次倡導用該手術治療血管運動性鼻炎。我國樊忠（1987）以該手術治療11例血管運動性鼻炎，均有顯著近期和遠期療效。但因手術需要開顱實施，一般患者不易接受。
巖淺在神經是單純的副交感神經纖維，來自橋腦的淚腺核，進入內耳道后稱為中間神經，下行抵面神經的膝狀節(jié)，從該節(jié)發(fā)出后進入巖部骨管內向前走行，出面神經管裂孔后，在硬腦膜外行于巖部前面的巖淺大神經溝內，經三叉神經節(jié)或下頜神經的下方到破裂孔，與頸內動脈周圍交感神經發(fā)出的巖深神經合并，構成翼管神經。據(jù)林元問等（1985）30具成人尸體，60側的研究，巖淺大神經全長15.38±1.91mm。近端為骨管段長3.64±1.4mm；遠端為溝段，長11.73±2.69mm。全段橫徑皆較細，約0.42±0.09mm，有細小血管伴行，動脈多來自硬膜中動脈后支。此神經的溝段深淺不一，有7側（11.6%）神經干完全隱藏于溝內，溝的兩邊緣在神經干的淺面形成一條很窄的骨縫，給在溝內切斷神經干帶來一定困難。
在巖淺大神經的外側有巖淺小神經，二者基本并行排列，其橫徑均值為0.36±0.09mm，絕大部分走行于骨管內，少數(shù)走行于溝內，術中應注意勿錯認為巖淺大神經。
面神經管裂孔與前方的棘孔和后方的弓狀隆起的距離約1cm，并在一條直線上。面神經管裂孔處有銀白色致密結締組織膜和硬腦膜粘連，為手術重要解剖標志。
手術方式與Spiller-Frazier三叉神經感覺根切斷術相同，可采用顳骨顱中窩進路。手術野較大。患者取半坐位，以便降低顱內壓并減少手術區(qū)出血。用氣管內乙醚麻醉或普魯卡因局部強化麻醉。距耳屏前3cm由顴弓之上向顳后縱行切開皮膚7cm，分開顳肌及骨膜，用乳突牽開器將其左右拉開，用電鉆及咬骨鉗將顳骨鱗部切除直徑4～5cm的圓形窗孔，下方盡量低達顱底部，由外向內分離顱底硬腦膜，首先見到弓形隆突，再循硬腦膜中動脈找到棘孔。巖淺大神經適位于弓狀隆突與棘孔之間，走行方向大致與巖骨長軸平行，距此兩標志各約1cm。其后外段進入巖骨內抵膝狀神經節(jié)；其前內段走行于三叉神經半月節(jié)下入破裂孔。此時用剝離子由弓狀隆突稍向前內分離即可見紅色的神經纖維。巖淺大神經與硬腦膜之間常有纖維組織粘連，分離操作務必小心，切勿強撕，以免損傷膝狀節(jié)造成面癱。確定巖淺大神經后，最好在其溝內原位切斷或電灼，不宜挑起牽拉，以免發(fā)生面癱。Gardner和Nosik（1951）主張切去神經干2～4mm，以防再生而導致癥狀復發(fā)。若遇特深溝型病例，可用微型電極從溝的裂縫中插入，電灼破壞神經干。注意勿靠近面神經管裂孔，以免損傷面神經。若有滲血可用電灼止血，然后分層縫合切口，術后用抗生素預防感染。
（2）翼管神經切斷術
翼管神經內含進入鼻腔的副交感神經纖維。Malcomson（1959）首次提出經鼻中隔進路切斷翼管神經。此后又有各種術工陸續(xù)報道，皆稱有良好療效，但對遠期療效評價不一。該手術可使噴嚏、鼻水樣涕得到控制，但對鼻塞的改善較差。術后眼干不適是其常見并發(fā)癥。
翼管神經含有來自巖淺大神經副交感神經的節(jié)前纖維和來自巖深神經交感神經的節(jié)后纖維，兩種神經纖維在破裂孔處匯合，向前行于翼管中，改稱為翼管神經。此神經由后向前穿出翼管達翼腭窩內側，在其深部之上方，加入蝶腭神經節(jié)，由此發(fā)出副交感神經的節(jié)后纖維和交感神經的節(jié)后纖維，經上頜神經的顴支，通過交通支加入到淚神經，供淚腺分泌。
翼管神經外口呈漏斗狀，位于蝶骨體的外下方，翼突內板的頂端，圓孔的內下，蝶竇自然孔的外下方。圓孔與翼管外口之間有骨嵴相隔。作者發(fā)現(xiàn)，若自前鼻孔沿中鼻道插入一圓頭探針，朝向后鼻孔外上方約1cm處，摸到漏斗凹陷即翼管外孔，為手術定位的標志。
蝶腭孔與中鼻甲后端的關系：在100例中，蝶腭孔在中鼻甲后后方者占95%；在中鼻甲后上方者占5%。
①經上頜竇進路 分以下四種方式：
Golding-Wood法 按柯一陸上頜竇根治術切口，造成前壁骨窗，切開后壁粘膜，使成方形粘膜瓣，翻向下方，去除后壁骨質，注意勿損傷其下的骨膜。充分止血后，用鈍器分離骨膜即進入翼腭窩，剝離脂肪組織，找到頜內動脈并用銀夾阻斷，仔細向深部剝離，不可損傷小靜脈，以防出血。暴露蝶骨體前面，找到圓孔。該孔有上頜神經通過，觸之患者即感疼痛。再從圓孔向下方尋找，在1cm以內有一漏斗形凹陷，即翼管神經孔。用小刀切斷自翼管口出來的組織，斷端用電刀燒灼，或用骨蠟封堵翼管口。以后各步驟與柯—陸手術相同。
Nomura法 與Golding-Wood法不同之處是在打開上頜竇這后，將其后內角粘膜切成瓣狀，向上翻起，露出該處骨壁。翼管口位于對應上頜竇后內壁交角，即頂與底的中間部的后方。先將交角處的后壁部分骨質去除，做成窗口。然后向內方擴大，并去除一部分上頜竇內側壁。用一骨膜剝離子插入鼻腔外側壁粘膜與上頜竇內后角膜之間。因上頜竇后壁與蝶骨前面之間的距離愈近顱端愈大，愈近尾端愈小，乃至二者完全愈著，故所用的剝離子應由尾端沿蝶骨前面向顱端方向尋找翼管口。找到后，先用電刀燒灼管口組織，然后將由管口出來的組織切斷，其中包括翼管神經、翼管動脈和結締組織，可向管口填入骨蠟。粘膜瓣復位，按柯—陸手術做對孔，并縫合切口。此法特點是不需解剖翼腭窩內窩物，可以節(jié)省時間。
Legent法 先經上頜竇開放篩竇（de Lima手術），找到篩—上頜竇間小房，向外擴大至眼眶內側壁，向下達小房下坎。在此處沿上頜竇內側壁尋找，翼管口正位于篩—上頜竇小房下坎內側段和上頜竇內側壁平面。用上述方法切斷翼管神經。此法最適用于治療復發(fā)性鼻息肉。
卜國鉉法 先經上頜竇開放篩竇，自鼻孔沿中鼻道插入圓頭探針，在后鼻孔外上方約1cm處摸到漏斗狀凹陷，即翼管孔，其外上方有一縱行小骨嵴，越過此嵴，向外側探查患者感到劇痛處（乃觸及圓孔內的上頜神經所致），這種現(xiàn)象可作為翼管孔定位的參考。翼管孔至前鼻孔的深度6～7cm，探針插入翼管口后，可自上頜竇前壁的窗口看到，為翼管孔定位的可靠標志。清除篩竇氣房及篩—上頜竇間的骨坎，使該孔顯露清楚，用小刀切斷從翼管孔內出來的神經、動脈和纖維組織。用純石炭酸腐蝕孔內殘端，不用電刀或電凝固，以防電流刺激引起眼部并發(fā)癥。用石炭酸腐蝕法可制止翼管動脈出血。為防止神經再生，可用骨蠟封閉翼管神經孔。此法適用于治療復發(fā)性鼻息肉。為了研究，可于術中取出一小段翼管神經，做病理切片。
激光切斷術 Williams（1983）報道，手術中在上頜竇后壁內側用8W二氧化碳激光束切斷翼管神經，12例效果良好，手術后反應輕。
②經鼻腔進路
又分以下三種方式：
Malcomson法 即經鼻中隔法。1959年問世，以后Minnis（1971）曾采用。方法是：在鼻中隔粘骨膜下切除術的基礎上，向后剝離粘骨膜，直達蝶竇前壁，再向兩側剝離，達翼突根部，即后鼻孔骨壁的后上方，距離骨緣約1cm處，可摸到翼管神經孔的漏斗狀凹陷處。在良好的照明條件下，有時可看到翼管神經孔，然后用電凝固針刺入孔內，破壞翼管神經。此法的優(yōu)點是：組織損傷輕，操作較為簡單，一次可作雙側手術，感染機會少，但有方向偏斜和盲目操作之弊。
Patel法 即直接經中鼻道法。在局麻下將雙側下鼻甲折向外側，中鼻甲折向內側，使手術間隙增寬，放入Killian長鼻鏡，看清后鼻孔外上壁，以中鼻甲附著部后下方為標志，切開該處粘骨膜，向四周分離，尋找蝶腭孔及翼管孔。首先見到大半圓形的蝶腭孔，從其內穿出纖維樣索條狀物，與鼻腔粘膜相連。自蝶腭孔插入探針，約0.5cm，如有固定感覺，即達翼管孔。用小鐮狀刀伸入孔內，切斷翼管神經及其伴行的翼管動脈，若有搏動性出血，用腎上腺素紗條壓迫數(shù)分鐘后，即可止住血。為防止神經再生，可用電極燒灼神經殘端（作者主張用純石炭酸腐蝕），以骨蠟封閉翼管孔，最后用凡士林油紗條填塞鼻腔。此法優(yōu)點是手術時間最短。缺點是不適合于治療復發(fā)性鼻息肉。手術中探針易誤入蝶竇自然開口或篩竇小房，故需仔細觀察，注意避免。若用鼻內窺鏡協(xié)助手術更為方便。
Kamel法 即鼻內窺鏡下翼管神經切斷術。患者仰臥位，鼻腔以4%可卡因或1%地卡因加0.1%腎上腺素粘膜表面麻醉。麻醉重點在中鼻甲、中鼻道、嗅裂。中鼻甲粘膜以1%利多卡因浸潤麻醉，使用0°和30°鼻內窺鏡，先將中鼻甲后端向外側折斷以暴露上鼻道后部，若中鼻甲后端過大應予切除。在上、中鼻甲后端之間，以彎形探頭固定蝶腭孔，用鐮狀刀于蝶腭孔后緣縱向切開軟骨膜，向前分離，確認蝶腭孔后緣，仔細作橫向并向后作骨膜下分離直達翼管開口，顯露翼管神經。在內窺鏡明視下將翼管神經切斷。術中如遇蝶腭孔狹窄，可用刮匙搔刮后予以擴大，如有出血可電凝止血。此法優(yōu)點是可雙側同時手術。
③經腭進路
Chandra(1969)、Mostafa（1973）在氣管插管全麻下行此手術。先填塞咽部，放入開口器，在硬腭后緣之前2cm處做弧形切口，兩端達最后磨牙處，避開腭大動脈，深達骨面，剝離粘骨膜，顯露腭腱膜。在硬腭后緣切開軟腭，去除硬腭后緣骨質約5mm，顯露鼻咽腔側壁后部翼突內板之粘膜，以咽鼓管開口和隆突為標志，在6倍手術顯微鏡下操作，于粘膜注入0.1%腎上腺素，做“L”形切口。長臂在隆突之上，自后向前；短臂在鼻咽腔后壁與外壁之間，由上向下，剝離粘骨膜，顯露翼突內板，至其上緣及其與枕基相交處，該處后外側即破裂孔及其中走行的頸內動脈，切勿損傷。翼管位于翼突內板上緣的疏松骨質內2～3mm處，呈象牙樣骨管，磨開此管，找到神經，用鉤挑起切斷，并電灼其中樞斷端，然后粘膜復位，縫合腭部切口。
④非手術性翼管神經切斷術
翼管神經冷凍法 系由Poch vinals和Poch Brato于1977年首創(chuàng)。尹居中（1983）用BYD-1型冷凍器，冷凍頭用上頜竇穿刺針改制而成，長80mm，內徑1mm，外加硅膠套管隔溫。按上述方法將冷凍頭自前鼻孔插入翼管孔，降溫至-196℃，歷時20～30秒，在管口凍成1.5～2.0cm直徑大的冰球，快速復溫后取出冷凍頭，即可達到切斷翼管神經之目的。此法同時也破壞了蝶腭神經節(jié)。術后可有反應性頭痛、眼痛，1～2日內即消退。
翼管神經電灼術 始于Portmann（1982）和Kirtane（1984）。王忠植等（1987）在鼻腔表面麻醉下以長針頭經蝶腭孔至翼管孔行高頻電灼術，在408例中有效率占80%。
翼管內注藥法 該類藥物有破壞神經組織的作用，如95%酒精和復方奎寧等。宋昌湘、李德勝等（1984）曾應用此法治愈大量患者。作者認為，翼管上壁可有骨質天然缺損，注射藥量必須限于0.5ml以內，以免引起腦膜刺激。
（3）篩前神經切斷術
篩前神經為三叉神經眼支的終末分支，其中含有來自睫狀神經節(jié)的副交感纖維，隨篩前神經分布于鼻腔前部。鼻腔前部又是鼻漿液腺分布的高密度區(qū)。據(jù)此卜國鉉（1989）提出同時切斷篩前神經和翼管神經可更好地控制血管運動性鼻炎癥狀。
三叉神經第一支為眼神經，自三叉神經節(jié)發(fā)出后，進入海綿竇分為3支，即額神經、淚神經和鼻睫神經。鼻睫神經向前行經眶上裂進入眶內，分出篩前神經和篩后神經。來自動眼神經核（Edinger-Westphal核），發(fā)出的副交感神經纖維在眶內眼球之后，于睫狀神經節(jié)更換神經元，與篩前神經合并，構成既有感覺纖維又含副交感纖維的混合神經。篩后神經則僅有感覺纖維而無副交感纖維。
篩前神經在眶內向前內方向走行，在上斜肌與內直肌之間，與篩前動脈和靜脈合為一束，穿過篩前孔進入前組篩竇氣房內，在篩竇上壁橫行進入顱前窩，位于硬腦膜外，至篩骨雞冠前部旁側，穿過一小裂孔向下進入鼻腔。在鼻腔前上部分為內側支和外側支，前者供給鼻腔和額竇粘膜，后者供給鼻根及鼻背的皮膚。篩前神經的鼻內側支又分為供給鼻中隔的一支和供給鼻腔外側壁的一支。鼻中隔內的篩前神經副交感纖維有時可進入篩骨垂直板內，然后再穿出，供給鼻中隔前上部的大量漿液腺體。篩前神經眶內段橫切面可見由4條神經纖維束構成，用El-Badawi乙酰膽堿酯酶染色法呈棕黃色，可顯示出副交感神經纖維。
①眶內進路
于局部麻醉下，自眶內側緣做弧形切口，切斷內眥韌帶，在骨膜下沿眶內側壁向深處剝離，距眶緣約2cm處找到篩前孔，可見篩前神經與篩前動脈共同包繞在纖維束內，將該神經游離切斷，創(chuàng)口分兩層縫合。此法簡單易行，但術后可能遺留瘢痕。
②鼻內電灼術
將鼻中隔上方自前向后行表面麻醉。在篩前神經鼻中隔支（位于鼻中隔前上方，靠近鼻背，與眶下緣平面相齊處）用電灼術或電凝固術切斷。一次只作一側。術后可發(fā)生噴嚏和水樣鼻涕，數(shù)小時后反應消失。若有癥狀復發(fā)，可于對側行同樣處理。此法的遠期有效率約為86.6%。電灼部位不準確可影響療效。
③篩竇進路
在鼻內窺鏡配合下行鼻內篩竇開放術，去除前組篩竇氣房，用鼻內窺鏡觀察，可見篩前神經和篩前動脈在篩竇頂壁橫向伴行，篩竇頂壁很薄呈淡藍色，可用電灼器切斷，勿損傷頂壁，以免損傷硬腦膜。此法適用于兼患鼻息肉的患者。
