腸傷寒穿孔一般治療

　　腸傷寒穿孔西醫治療

一、治療

1.手術治療

傷寒穿孔是傷寒的嚴重并發癥之一，多發生在病程的第2～3周，在此階段腸壁的淋巴組織炎性反應最顯著，一旦因腸功能不好、腸腔內壓增加或蛔蟲擾動很容易誘發穿孔。

　　腸傷寒穿孔一經診斷即應在條件許可的情況下積極做好術前準備，及時進行剖腹探查和手術治療。因患者體質較差，病情嚴重，手術宜采取用時間短、操作簡單、對機體干擾小、對組織的破壞少的術式，穿孔修補和腹腔引流手術操作簡單，多能達到以上要求，不要輕易進行腸切除。如患者病情已極為嚴重，不具備手術條件，可采取床旁腹腔引流術，同時給予足量高效的抗生素控制感染，加強胃腸外營養支持，進行必要的對癥治療，爭取病情穩定再行手術。

　　剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必須以徹底為原則。80%的穿孔在回盲瓣50cm以內的末端回腸的對系膜緣，該部小腸的血液循環最差，腸壁相對較薄，承受的壓力較大而易于穿孔。腸傷寒穿孔多為圓形或橢圓形，周圍腸管充血腫脹，表面覆蓋纖維素膿苔，小腸系膜淋巴結腫大。

　　修補手術面臨的問題是傷寒穿孔部位的腸壁已經充血腫脹、組織脆弱，容易被縫線切斷。為了減少腸瘺的發生在全層內翻縫合時，進針的部位要稍遠離穿孔的斷緣，最少要離邊緣0.5～1.0cm。行漿肌層縫合時，間斷縫合的間距應在0.5cm以上，進針時先在漿肌層之間有一段潛行以防止腸壁被撕裂。注意縫合線結的松緊，既不切割腸管也不要過松。如僅為一處穿孔，臨近的腸壁的組織基本正常，單純穿孔修補后多能良好愈合。如穿孔較大，周圍的腸壁水腫、質脆，估計縫合后難以愈合，可在修補穿孔后加用近端腸造瘺術。不應滿足于一處穿孔的發現，探查必須涉及全部腸道，要注意多發性穿孔。不具備一次縫合條件的，可以選用回腸近端造瘺術進行腸腔引流。對臨迫穿孔者要進行漿肌層縫合。

　　為了提高手術療效，除需進行可靠的縫合之外，還應強調必須吸除腹腔內凹陷和隱窩可能殘存的膿汁，以減少細菌的殘存。放置腹腔引流以減少細菌感染和毒素的吸收，給予有效的抗生素和支持治療提高機體的抗病能力。

　　由于腸傷寒病人難于耐受較大手術創傷，原則上應以最簡單的手術方式盡快完成手術，但合并有不易控制的大出血時應考慮腸切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改換腹部探查切口，原切口部分縫合，余作腹腔引流用。凡采用開腹探查大切口者可以進行腹腔沖洗，進一步清除腹腔內污染物，減少細菌和毒素吸收而引起的周身反應。腹腔沖洗液可使用生理鹽水、慶大霉素及甲硝唑液。

2.一般治療

　　(1)隔離治療：手術后應繼續按腸道傳染病進行隔離，并每隔5～7天進行糞便培養1次，經2次培養陰性后解除隔離。

　　(2)護理：入院后應立即分病室隔離和消毒，做好宣教工作，進行心理護理。嚴格觀察病情，做好記錄。對重癥病人應加強口腔護理，保持皮膚清潔，定時更換體位，防止褥瘡發生，防止肺部感染，高熱時可采取物理降溫。

　　(3)注意水和電解質及酸堿平衡的維持：及時補充含鈉、鉀、鈣等離子的液體，通過血氣檢測及時調整體內酸堿平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，改善機體供氧狀況。

　　(4)飲食：術后恢復順利，腸鳴音恢復，有排氣、排便即可開始進食。開始應給予含有足夠熱量和蛋白質的流質或細軟無渣的飲食，少量多餐，以后漸過渡到正常飲食。成人每天供應熱量6688KJ(1600kcal)左右，同時供應足夠維生素B、維生素C。

　　(5)腎上腺皮質激素的應用：糖皮質激素在迅速降溫、緩解中毒癥狀、減輕臟器損害、降低死亡率等方面有一定的效果。但其不能縮短病程，甚至可增加并發癥和復發率，所以不應常規使用，對病情危重者在抗生素的配合下慎用。原則上可應用于：

①病情重，表現高熱，物理降溫1～2h無效;

②高熱伴神經癥狀;

③中毒癥狀嚴重、中毒性心肌炎、肝腎損害較嚴重、腎上腺皮質功能減退;

④應用抗生素時出現藥疹。短期應用糖皮質激素不增加腸出血、腸穿孔的發生率。一般常靜脈給藥，氫化可的松100～200mg/d，或地塞米松5mg/d，用后毒血癥現象會很快改善。出現療效以后需鞏固療效1～2天。

　　(6)提高免疫力：傷寒患者有一定的免疫抑制現象，可選用人血丙種球蛋白、胸腺素、泛癸利酮(輔酶Q10)、轉移因子、干擾素和黃芪等提高體液免疫和細胞免疫能力。

3.病原治療

對病原治療必須根據當地的情況因地制宜合理使用抗生素，治療首選藥物包括：

　　(1)氯霉素(chloromycin)：自1948年應用氯霉素治療傷寒病以來已有50年的歷史，目前仍是治療傷寒病的最成功的藥物。氯霉素通過抑菌作用可以降低傷寒病死率，縮短傷寒的自然病程，減少嚴重的并發癥。其缺點是復發率高，耐氯霉素的傷寒桿菌菌株增加，療效有逐漸降低的趨勢，不能減少帶菌狀態，對慢性帶菌者無效。氯霉素常見的副作用是服后有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、口腔炎，少數有神經癥狀。嚴重的藥物反應主要表現為再生障礙性貧血和粒細胞缺乏癥。因偶有首次應用大劑量藥物后因細菌在短期內迅速大量死亡和溶解，大量釋放內毒素使毒血癥狀加重、體溫下降，出現治療性休克者，故不主張首次使用沖擊量。對新生兒、孕婦、肝功能損害明顯者忌用或慎用。口服或靜脈注射用藥，成人2～4次/d，每次0.5g，體溫降至正常后1～2天可減半用量，1個療程14～21天。小劑量的氯霉素治療1g/d，當體溫降至正常后再用3天，停藥5～7天，再用半量約1周，總療程14～21天。

　　(2)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明，SMZ-TMP)：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶是殺菌劑、易于使用、毒性小、胃腸道反應小、腸道菌群失調程度輕、中毒癥狀消失快、復發率低、很少發生毒性危象。經磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療后帶菌率低。成人2次/d，每次2片(每片含磺胺甲噁唑400mg，甲氧芐啶 80mg)，總療程不超過14天。磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的副作用是服用后有惡心、嘔吐、皮疹，偶有中樞神經系統癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、眩暈以及感覺異常。對造血系統也有影響，可使白細胞下降、血小板減少及貧血。偶有肝腎功能損害，對磺胺過敏、肝腎功能損害及孕婦應當慎用。

　　(3)氨芐西林(氨芐青霉素)：4～6g/d，分3～4次加至5%葡萄糖液內靜滴，常與氯霉素配合使用。氨芐西林治療傷寒病始于1962年，其毒性小、價格不高，可應用于孕婦、嬰幼兒、白細胞過低及肝、腎功能受損者。本藥的療效遠低于氯霉素，臨床有效反應慢，失敗率高達30%，出現藥疹的機會多。

　　(4)阿莫西林：阿莫西林的抗菌作用與氨芐西林相似，在退熱、改善癥狀、減少復發、對骨髓造血方面可能優于氯霉素。口服給藥后血漿濃度較氨芐西林高2倍。一般劑量為50～100mg/(kg·d)，分4次口服。

　　(5)呋喃唑酮(痢特靈)：成人800mg/d、兒童10～15mg/(kg·d)，分4次服用，使用不超過2周，需同時服用維生素B。常見的副作用是服后上腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振，少數病人可發生周圍神經炎。

　　(6)依諾沙星(氟啶酸)：為含氟喹諾酮類抗生素，是第三代喹諾酮類藥物，可以抑制細菌DNA旋轉酶，阻止染色體分離、DNA復制、轉錄及其他功能，最終破壞DNA達到殺菌的目的。本藥的抗菌活性強，口服吸收好，對傷寒桿菌有強大的殺菌作用，而且易滲入細胞內，膽汁內的藥物濃度高。成人0.6g/d，分3次服，連用14天。

　　(7)慶大霉素(gentamycin)：對傷寒有一定療效，常用劑量成人為16～24萬U，兒童4000～6000U/(kg·d)，分次肌注或靜脈滴注，療程2周。主要毒副作用是對患者聽神經和腎臟的損害，孕婦及腎功能不全者忌用。

　　(8)甲砜霉素 (thiamphnicol)：甲砜霉素是人工合成的廣譜抗生素，結構和氯霉素相似，副作用較少，適用于治療耐藥性氯霉素菌株引起的傷寒。成人1～2g/d，分2～3次口服，14天為1個療程。有10%～20%的患者可發生白細胞減少。

　　長期以來，氯霉素被用作治療傷寒的首選藥。出現耐氯霉素的傷寒桿菌后，氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶組為治療耐氯霉素傷寒桿菌的首選藥物。繼而又出現由質粒介導的對氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶等多種抗生素耐受的傷寒桿菌。對多元耐藥傷寒桿菌治療可選用以下藥物：

　　(9)環丙沙星(ciprofloxacin)：為新型喹諾酮類衍生物，具有理想的藥代動力學、良好的細胞滲透性及廣譜抗菌活性。抗菌譜與諾氟沙星(氟哌酸)相似，環丙沙星的抗菌活性比諾氟沙星高4～8倍，與青霉素類、頭孢霉素類、氨基糖甙類抗生素無交叉耐藥性。成人0.3g/次，1次/12h，口服，10～14天為1個療程。

　　(10)諾氟沙星 (norfloxacin)：諾氟沙星是目前治療傷寒的高效低毒抗生素之一，其療效明顯超過氯霉素、氨芐西林和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，且使用方便，副作用小，在傷寒流行地區可作為首選藥。諾氟沙星屬喹諾酮類新型抗生素，通過抑制DNA旋轉酶活性而殺滅細菌。諾氟沙星的抗菌譜廣，抗菌作用強，對革蘭陰性菌具有更強抗菌活性，口服迅速吸收，血清蛋白結合率低，血濃度高，半衰期為3～6天。一次口服400mg，血峰濃度為1.5μl/L，超過對傷寒桿菌的最小抑菌濃度。口服本藥后組織內濃度高，尤其是膽汁濃度更高，適合治療并發膽囊炎和減少帶菌者。諾氟沙星與抗生素或同類藥物之間無交叉耐藥性，可用于氨基糖甙類和頭孢菌素抗生素耐藥株以及用氯霉素無效的患者。諾氟沙星的毒副作用輕微，可能出現消化道反應、皮疹、白細胞減少等。對嚴重肝腎功能不全者慎用。本藥使用方法：

①單用諾氟沙星0.4g，3次/d，口服，體溫正常改為0.4g，2次/d;

②諾氟沙星加磷霉素聯合治療，諾氟沙星給藥方法同前，磷霉素8～12g/d，分2次靜脈滴注;

③諾氟沙星加頭孢孟多(頭孢羥唑)聯合治療，諾氟沙星給藥方法同前，頭孢孟多(頭孢羥唑)3～4g/d，分2次靜滴;

④諾氟沙星加氨基糖甙類抗生素，諾氟沙星給藥方法同前，慶大霉素16～24萬U/d，肌注或靜滴，12～14天為1個療程。

　　(11)氧氟沙星(氟嗪酸)(ofloxacin)：氧氟沙星(氟嗪酸)為喹諾酮類第三代衍生物，抗菌譜與諾氟沙星相似。口服后吸收快，血液濃度高而持久，半衰期平均為6h，臨床療效高，副作用少，使用安全方便。大多數病例在5天內退熱，臨床有效率和細菌培養轉陰率為100%。劑量為300mg，每12小時口服1次，10～14天為1個療程。

　　(12)磷霉素 (fosfomycinum)：磷霉素能阻礙細菌細胞壁的合成，具有殺菌作用，臨床上常與諾氟沙星聯合應用。磷霉素是細菌繁殖期殺菌劑，能高濃度地進入細菌體內阻礙細胞壁的早期合成。諾氟沙星能拮抗細菌DNA旋轉酶，阻斷DNA復制，起快速殺菌作用。與諾氟沙星聯合應用后從細菌的不同部位破壞細菌，起雙重殺菌作用有效地阻止L型細菌的產生。磷霉素能進入骨髓、血、肝、脾、腎等組織殺死殘余傷寒桿菌，提高療效減少復發。也可以和氨芐西林、阿莫西林(羥氨芐青霉素)或甲氧芐啶(TMP)聯合應用。常用劑量成人為4～16g/d，分次靜滴，連續應用2周。

　　(13)利福平(rifampicinum)：利福平是對難治性傷寒的首選藥物之一，對多種革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均有殺菌作用，對耐藥傷寒桿菌也有效。利福平的價格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d，空腹服用，熱退后至少用藥3周，總療程不少于2周。應用中需定期查肝功能。

　　(14)頭孢菌素類：第二、三頭孢菌素治療耐藥傷寒的效果好，在膽道內藥物濃度高，毒副作用少，退熱快，復發率低。常用的藥物為：

①頭孢羥唑(cefamandole)劑量為4～8g/d，分2次肌注或靜滴;

②頭孢哌酮 (cefoperazone)，成人4～6g/d，分4次肌注或靜滴;

③頭孢他啶(頭孢羧甲噻肟)適用于使用多種抗菌藥物治療未見效，高熱不退的成人病例，劑量為2g/次，2次/d，體溫降至正常后劑量減半。上述藥物10～14天為1個療程。

　　藥物治療傷寒時應注意：

①宜做血培養及藥物敏感實驗選擇抗生素。

②抗菌藥物療程一般為2～3周，觀察一種藥物應宜為7～10天，如仍沒有效果再換藥。

③血液中要持續保持藥物濃度。

　　二、預后

　　一般說來，傷寒穿孔的預后與手術治療早晚、病人全身情況等密切相關。據報道，穿孔后24h內手術，病死率為10%;48～72h為30%;已呈現休克者則高達50%。今后，隨著醫學的發展，診斷水平的提高，本病的預后將可以得到明顯的改善。現已有報道手術死亡率在10%以下。