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腰椎椎節融合術

腰椎椎節融合術術前準備

  • 1

    術前應常規攝x線片并根據判斷進一步行必要的輔助檢查，做出正確的術前診斷和定位。

腰椎椎節融合術手術過程

  • 1

    后路融合術：

  • 2

    脊柱后路融合主要分兩大類：一是固定棘突，即Albee法和雙鋼板固定棘突術等;另一大類是固定椎間小關節及椎板，即Hibbs法、改進Hibbs法、King小關節螺釘固定法等。兩者綜合應用者較多。脊柱的固定現已基本摒棄雙鋼板固定棘突術，而代之以Steeffe鋼板、Luque桿、Harrington棍、椎弓根螺釘等技術。

  • 3

    Hibbs脊柱后融合術：行正中縱行切口，沿皮膚切開深筋膜和棘上韌帶。依次自骨膜下剝離棘突、椎板及小關節突上鑿起小骨片，翻在旁邊，并使相互有部分重疊。上面再植入適量自體骨，以增加其植骨量，促進融合，然后縫合筋膜。

  • 4

    “H”形植骨融合術：顯露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突間的軟組織。若融合3節脊椎，則保存中間的棘突。椎板以小鑿造成粗糙面。按融合范圍，先在髂骨外板測量好植骨塊的長度和寬度，隨即用骨刀取出該骨塊。用咬骨鉗將該骨塊兩頭咬開，使呈“H”形骨槽。下降手術臺上、下兩端，融合處的上、下棘突即可自行分開些。放入修剪成形的植骨塊，用手向椎板方向壓迫植骨塊，同時回升手術臺上、下端。在植骨塊兩旁和下面植入小骨塊，以促進愈合。

  • 5

    橫突間融合術：

  • 6

    A.麻醉、體位及切開：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，在骶棘肌的外側緣做縱行切口，下端略彎曲與髂后上棘相遇。切開皮膚、皮下組織，電灼止血。

  • 7

    B.顯露橫突：在骶棘肌的外緣切開腰背筋膜，將骶棘肌推向中線，即可用手在切口的深部觸及橫突。沿橫突背側將附著于其上的肌肉、韌帶做骨膜下剝離，顯露橫突的背側，用紗布壓迫止血。繼而再向內側剝離并顯露小關節突，用骨刀把關節突的軟骨面削除，壓迫止血。

  • 8

    C.放置骨塊：用骨刀將附著于髂后上棘的肌肉做骨膜下剝離，顯露髂后上棘。根據所需融合的長度，用骨刀鑿下一層髂骨皮質的骨塊，并取許多碎骨片。將取下的大骨塊縱行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨塊的上端放在橫突上，下端放在骶骨已鑿成的粗糙面上。對準植骨塊中部，用一枚螺釘穿過植骨塊和中間的一個橫突。再把許多小碎骨片放在小關節間及其附近，壓平，使之相互接觸而無空隙。

  • 9

    前路融合術

  • 10

    前路融合術亦較為多用，包括腰椎間盤也可從前路摘除，術后再行前路融合術。這里介紹一種經腹膜后椎體前外側面行椎體間植骨融合的技術。

  • 11

    體位：仰臥位，骶部對準手術臺的腰橋。將腰橋升起，使腰椎間隙增寬，便于操作。術前在腰部之下先放一張X線片，以便術中攝片定位。雙膝屈曲，膝下墊枕，放松腹部肌肉。

  • 12

    顯露椎節前方：硬膜外麻醉或蛛網膜下隙阻滯成功后，取左側下腹部中線旁切口或左腹斜切口。由臍上約3～4cm處開始至恥骨上方，距中線約2～3cm處做中線旁縱行切口(圖8)。沿腹直肌前鞘做直線切開。找出腹直肌內緣，向外側拉開，顯露腹直肌后鞘。在距中線4～6cm處，小心縱行切開腹直肌后鞘。注意勿切開或損傷位于深層的腹膜。提起腹直肌后鞘邊緣，將腹直肌后鞘與腹膜向外鈍性解剖分開，并酌情向上傾斜手術床，用裹紗布的手指行腹膜外分離到腹膜反折處，將腹膜及下腹腔臟器向中央牽開。推開腹膜后脂肪，將腹膜自腰大肌筋膜上分開。在切口下段可顯露髂總動靜脈和跨過其上的輸尿管。輸尿管應隨同腹膜拉向中線。小心保護血管和輸尿管，繼續向中線分離，即可顯露腰椎和骶椎前外側。腹主動脈分叉一般在腰4～5椎間盤處;而腰5骶1椎間盤在主動脈分叉以下，此處正位于腰椎向前的生理弧度與骶椎向后的生理弧度的分界線，明顯向前凸出，稱骶骨岬，可作為定位標志。如果術中定位有困難，可在手術臺上攝X線片定位。如果要確定椎間盤有無病變，可用注射器向椎間盤中心部位注入靜脈用生理鹽水，如容量超過0.5ml，則證明椎間盤有病變。切開軟組織前，應先做穿刺;否則，若不慎，會損傷靜脈，則出血很多，修補困難。從椎體的左側分離軟組織，尋找椎體側前方腰橫動脈，分離結扎或貫穿縫合之。注意切不可用電灼，因為這些血管直接來自腹主動脈，電灼時如損傷腹主動脈，可引起致命的大出血。再切開前縱韌帶，小心做骨膜下剝離，將骨膜連同腹主動脈及下腔靜脈一齊拉向右側，將椎體與椎間隙完全顯露出來。

  • 13

    椎節鑿骨：在椎間盤上、下軟骨附著處的上、下椎體上用骨刀鑿開，兩側亦鑿斷。鑿入約5cm，將該部分椎間盤連同上、下軟骨板及薄層椎體骨松質一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎間盤組織，直至見到后縱韌帶。切勿穿透或損傷后縱韌帶。此手術在退變性腰椎不穩手術中，常在腰5和骶1之間進行。

  • 14

    植入骨塊：從髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，顯露髂骨翼，做兩側骨膜下剝離。然后，取有雙層皮質的全厚髂骨塊，使髂骨翼的上緣即其嵴對向前方，雙層骨皮質對向兩側，高度略高于椎間盤的高度。將植骨塊緊密地錘入椎間隙內。若為腰椎椎體間植骨，錘緊后應使骨塊前緣略低于椎體前緣平面。若在腰5骶1平面手術，則將手術臺尾端降低。先在植骨塊前中部擰一螺釘與骨面垂直。螺釘長度以透過植骨塊及腰5椎體為度。將骨塊嵌入該間隙，然后用特制螺絲旋鑿將螺釘擰緊。搖平手術臺，以利擠緊植骨塊，將植骨塊多余部分咬圓。左側切口對腰3～4及腰4～5間隙的融合術效果較好，而且也比較安全。

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