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掌部離斷再植術

術后并發癥

　　⑴血容量不足：斷肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量減少，不但可引起休克，危及生命;而且可因周圍血管收縮，引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成，導致再植失敗。因此，術后應密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈，斷指(趾)的皮溫、顏色及毛細血管充盈時間等。如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量>30ml時，鎖骨上可見到頸外靜脈，斷指(趾)紅潤和溫熱，毛細血管充盈時間不超過2秒，說明血容量正常。如出現血容量不足，治療主要是輸液和輸血，補充血容量，切忌應用升壓藥，特別是去甲基腎上腺素，以免引起血管強烈收縮，導致吻合口血栓形成。

　　⑵急性腎功能衰竭：對有長時間休克的，或斷肢缺血時間較久，有組織變性的，或斷肢平面較高，有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環以后，應特別警惕急性腎功能衰竭的發生(表現為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血鉀增高等)。對此并發癥應著重預防;如及時糾正休克，嚴格掌握斷肢再植的適應證，徹底清創，切除一切失活的肌肉，切開筋膜減壓，以及術后適當輸液，靜點速尿，加速有毒物質的排泄，以防止急性腎功能衰竭的發生。一旦發生，則應積極治療，如限制入量，控制高血鉀，糾正酸中毒及氮質血癥等。如無好轉，繼續保留斷肢將危及病人生命時，應盡快解脫再植的肢體。

　　⑶預防感染：如前所述，預防斷肢(指)感染的關鍵是徹底清創。再植術后全身應繼續預防性應用抗生素。

術后護理

　　1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現象，及時發現與處理。

　　2.肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術探查處理。術后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。

　　3.切開腫脹皮膚減張問題　應盡量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而循環尚好時，可考慮切開減張。

　　4.功能活動　術后2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關節被動活動，6周后在遠側斷掌應去除外固定，不斷練習指間關節、掌指關節活動。并適當練習腕關節及前臂旋轉活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內翻等畸形。

　　5.抗凝劑的應用　修復血管時局部應用肝素，要認真過細地完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。

　　6.再次手術和功能鍛煉　再植成功后，由于組織創傷反應，局部制動，肌腱、神經周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術松解粘連，并加強活動，往往能改進肢體功能。

　　在掌指關節僵硬，影響手的握拳功能時，應早期活動防止僵硬;如已發生，可切除部分關節囊分離粘連，及時活動。

　　如神經未修復，在關節活動恢復后，應探查縫合。如缺損過大，對粗大神經移植效果不佳，但指神經移植效果較好。如兩條神經缺損均很大，不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條，如以尺神經殘段修復正中神經，腓總神經殘段修復脛神經。

　　斷肢再植后，手內肌往往恢復不佳，如大魚際肌未恢復不能對掌，可作拇指對掌成形術。

　　骨折延遲連接與不連接，應及時處理，進行手術植骨及內固定，以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作，指導傷員長期堅持鍛煉，不斷改進肢體功能。

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