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椎管側(cè)壁切除病灶清除減壓術(shù)

椎管側(cè)壁切除病灶清除減壓術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    取得病人合作　骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種慢性病，療程較長，治療后往往有一定程度的功能障礙，因此，多數(shù)病人有急躁情緒和思想負(fù)擔(dān)。術(shù)前須深入做好解釋工作，實(shí)事求是地將治療計(jì)劃及后果(包括手術(shù)次數(shù)、外固定及臥床時(shí)間、用藥時(shí)間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬，以取得合作。

  • 2

    進(jìn)行必要的檢查　術(shù)前應(yīng)仔細(xì)體檢并進(jìn)行胸部透視，以便發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有無其他結(jié)核病灶。對(duì)病期長，竇道分泌物多的病人，應(yīng)檢查肝、腎功能。病變局部應(yīng)作X線攝片檢查，必要時(shí)脊柱結(jié)核并發(fā)截癱應(yīng)作CT檢查，了解病變情況，以便進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。

  • 3

    改善全身情況　入院后應(yīng)立即臥床休息，并進(jìn)行臥床排便訓(xùn)練，以免術(shù)后由于不習(xí)慣而造成排便困難。一般來講，結(jié)核病人的食欲較差，術(shù)前應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人食欲。盡可能加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況。

  • 4

    藥物治療　抗結(jié)核藥物的應(yīng)用是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，主要是防止病變的擴(kuò)散。診斷一經(jīng)確定。應(yīng)開始應(yīng)用抗結(jié)核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。鏈霉素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗結(jié)核藥物一般應(yīng)用1周以后，結(jié)核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時(shí)多數(shù)病人癥狀好轉(zhuǎn)，可以手術(shù)。對(duì)氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀，影響食欲，臨床較少應(yīng)用。但當(dāng)鏈霉素或異煙肼的療效不佳時(shí)，可再加用對(duì)氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點(diǎn)滴。

  • 5

    對(duì)上述藥物耐藥的病人，可應(yīng)用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯(lián)合應(yīng)用，療效更好。

  • 6

    骨與關(guān)節(jié)結(jié)核并有竇道的病人，術(shù)前還需用青霉素或其他抗生素，以控制化膿性感染，預(yù)防術(shù)后切口感染。

  • 7

    局部制動(dòng)　脊柱結(jié)核病人應(yīng)臥硬板床或石膏床，四肢結(jié)核，特別因嚴(yán)重疼痛或肌肉痙攣而致關(guān)節(jié)畸形者，應(yīng)作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，并可預(yù)防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術(shù)操作困難。

  • 8

    脊柱結(jié)核、髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)配血備用。

  • 9

    如有尿路感染及褥瘡者，術(shù)前應(yīng)積極治療，控制感染，爭取早日手術(shù)。此外，為使手術(shù)達(dá)到解除脊髓壓迫的目的，術(shù)前必須精確定位，根據(jù)截癱平面及破壞最重的椎體，確定應(yīng)切除的助骨、橫突及椎弓根。

椎管側(cè)壁切除病灶清除減壓術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位　一般選擇椎體破壞比較嚴(yán)重、死骨較多、椎旁膿腫較大、截癱較重的一側(cè)作為術(shù)側(cè)。體位同肋骨、橫突切除病灶清除術(shù)，取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上。

  • 2

    顯露、清除椎體病灶　如取經(jīng)胸途徑，可參閱經(jīng)胸結(jié)核病灶清除術(shù)的手術(shù)步驟。如取后側(cè)途徑，切口同“經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)”。唯應(yīng)靠近后正中線作縱行或作弧形切口，以備術(shù)中需要時(shí)可擴(kuò)大顯露、切除關(guān)節(jié)突及椎板[圖1⑴]。切口長度超過病椎上、下各兩個(gè)椎體。必要時(shí)可切斷骶棘肌以充分顯露。一般先切除兩條后段肋骨與橫突，如病變廣泛，可切除3～4條。在肋條下緣分離出肋間神經(jīng)[圖1⑵]，將其結(jié)扎、切斷，并將近心端翻向?qū)?cè)。推開胸膜，顯露椎體的側(cè)面、前面，即可清除椎體病灶。清除完畢，暫用紗布堵塞止血。

  • 3

    切除椎弓　沿肋間神經(jīng)近心端向中線分離，找到椎間孔，先切除病灶鄰近的1～2個(gè)椎弓根。一般脊柱結(jié)核產(chǎn)物多在相鄰兩個(gè)病椎之間向后壓迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以顯露。但由于椎體破壞范圍不一，死骨、肉芽等壓迫的部位高低不同，尤其是結(jié)核性肉芽腫可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以擴(kuò)大顯露。切除弓根時(shí)，可用椎板咬骨鉗伸入椎管逐漸咬除[圖1⑶]。

  • 4

    椎管探查和減壓　切除椎弓根后，搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)，使病人背部與地面呈60°角。輕輕牽拉肋間神經(jīng)，用硬膜剝離器沿神經(jīng)分離硬脊膜側(cè)方、前方，刮除肉芽組織。再置入硬膜剝離器，輕輕向后、向?qū)?cè)拉開并保護(hù)脊髓。此時(shí)，即可探查椎管，明確致癱原因。常見的原因?yàn)樗拦腔驂乃赖拈g盤組織壓迫[圖1⑷]，應(yīng)在直視下予以徹底清除、解除壓迫，直至硬脊硬恢復(fù)搏動(dòng)，然后繼續(xù)檢查及清除后部椎體的病灶。

  • 5

    如硬脊膜搏動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)考慮仍有壓迫存在，多為肉芽與膿液上下蔓延所致，應(yīng)繼續(xù)切除上、下椎弓根或部分關(guān)節(jié)突或椎板[圖1⑸]以便充分顯露，徹底清除病灶。再用細(xì)導(dǎo)尿管沿椎管上下伸入探查，如無阻塞，即可中止手術(shù)。

  • 6

    如術(shù)中發(fā)現(xiàn)因椎體后緣銳角畸形而壓迫脊髓時(shí)，應(yīng)特別注意不能用骨鑿大塊切除，以免將骨塊突入椎管損傷脊髓。應(yīng)用小鑿分小片切除或先刮空后緣皮質(zhì)下椎體松質(zhì)骨，留下空隙，再壓迫銳角部骨皮質(zhì)下陷于空隙后，再切除該皮質(zhì)[圖1⑹]。在椎管側(cè)壁切除后，脊柱穩(wěn)定性將有所減弱，椎體間植骨可有一定的支持作用，并可促進(jìn)愈合[圖1⑺]。對(duì)擴(kuò)大椎管側(cè)壁切除而不穩(wěn)者應(yīng)加用內(nèi)固定。如術(shù)后截癱不恢復(fù)，椎體間融合也可為二次切除椎板探查創(chuàng)造條件。植骨步驟見經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)。

  • 7

    縫合　清除病灶及解除脊髓壓迫以后，用生理鹽水充分沖洗傷口，病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑1g，將傷口內(nèi)堵塞的紗布取出，然后逐層縫合，不置引流。

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