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術(shù)前最好作MRI查清脊髓壓迫的部位、程度和脊髓本身有無病變等。
體位
側(cè)臥位,并使軀干向前傾斜與手術(shù)臺(tái)成60°角,選擇膿腫大的、截癱重的一側(cè)在上為手術(shù)一側(cè),下肢屈寬45°、屈膝90°,兩下肢間墊以軟枕,膝關(guān)節(jié)、骨盆約束帶固定以維持體位。
麻醉
氣管內(nèi)插管全麻。
操作步驟
(1)切口在術(shù)側(cè)背部脊柱旁以病椎為中心,作弧形或直線切口,弧形切口頂點(diǎn)距離突中線8cm,切口長(zhǎng)12~14cm。
(2)手術(shù)切開皮膚、皮下組織、淺和深筋膜,再將第一層的斜方肌、背闊肌和第二層的菱形肌、后下鋸肌沿切口方向逐層切開,并向外側(cè)剝離牽引,在距棘突4~5cm,即骶棘肌較薄處縱行切開,分別將該肌向兩邊牽開,就可見到與病椎相對(duì)應(yīng)需要切除的2~3根肋骨近端。沿著病椎相連肋骨周徑將骨膜肅離,直至肋骨頸和橫突,并在肋骨頸處切斷,距橫突外側(cè)6cm剪斷肋骨另一端,取出肋骨,用圓頭骨膜剝離器沿肋骨,將其內(nèi)下面骨膜剝開,注意勿撕破胸膜,充分暴露肋骨頭,利用橫實(shí)為支點(diǎn),撬出肋骨并沒有,此時(shí)間即可見膿液溢出,吸盡膿液。同樣方法切除其上、下方肋骨,沿肋骨床與胸膜間隙,將胸膜向前鈍性推開擴(kuò)大直到病椎帝及椎前,刮除病灶中內(nèi)容物、干酪物質(zhì)和死骨。
游離肋間神經(jīng)并加以保護(hù),結(jié)扎肋間血管,以肋間神經(jīng)為向?qū)?,找到椎間孔,用小咬骨鉗Kirreson擴(kuò)大之,隨即切除弓根,顯露椎管的側(cè)方,即可見到脊髓。同法切除其上下肋骨頭頸及椎弓根,切切實(shí)實(shí)除的數(shù)目以病變范圍為定,一般2~3個(gè)即可。這時(shí)病椎的后方即椎管的側(cè)前方,壓迫脊髓的干酪、死骨或壞死間盤要輕輕地刮切,注意勿觸碰脊髓,脊髓硬膜周圍包繞的結(jié)核肉芽組織,或環(huán)形卡壓脊髓的纖維瘢痕也應(yīng)一并剝離切除。如病椎嚴(yán)重后突壓迫脊髓,或?qū)⒑笸坏墓轻詹糠智谐?,以達(dá)到充分脊髓減壓的目的。減壓后脊髓(病灶治愈型)表面可取游離的脂肪片覆蓋防止瘢痕形成再度壓迫脊髓。
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