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足三關(guān)節(jié)融合術(shù)

足三關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    足畸形的發(fā)生和發(fā)展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關(guān)系。解除軟組織攣縮能減少骨質(zhì)的切除，有利于畸形的矯正和鞏固，故應(yīng)在術(shù)前先松解軟組織攣縮畸形(如跟腱、跖筋膜、關(guān)節(jié)囊等的攣縮)，或在術(shù)中同時進(jìn)行(跟腱攣縮手術(shù)不宜同時進(jìn)行，見圖55-5)。對肌不平衡者，如果任其存在而不予糾正，雖作三關(guān)節(jié)融合，畸形仍可再發(fā)(如脛前肌癱瘓，術(shù)后仍可再發(fā)足的跖屈、外翻、外展畸形)，也應(yīng)在術(shù)中同時或術(shù)后施行輔助性的肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)。因此，在術(shù)前不但要對骨的畸形，還要對肌力、局部軟組織、步態(tài)和鄰近關(guān)節(jié)功能等情況詳細(xì)檢查與研究，而后才能訂出完善的手術(shù)計(jì)劃。

  • 2

    長期足的畸形會引起鄰近骨與關(guān)節(jié)的繼發(fā)性畸形(如膝內(nèi)、外翻及脛骨旋轉(zhuǎn)性畸形)。這些畸形，最好在術(shù)前先予以矯正，才能使足畸形得到正確的矯正;如不能在術(shù)前矯正，也應(yīng)安排在術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行，不然會影響三關(guān)節(jié)融合術(shù)的效果。

  • 3

    在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時不適宜作單純的三關(guān)節(jié)融合術(shù)，須加行踝關(guān)節(jié)融合，否則術(shù)后會再發(fā)畸形。

  • 4

    術(shù)前攝足部正、側(cè)位x線片，描出圖紙，根據(jù)功能位的要求剪疊，可檢驗(yàn)手術(shù)設(shè)計(jì)，也便于正確設(shè)計(jì)骨的切除范圍、切除部位與楔形切骨的角度，以及選擇手術(shù)的方式。

  • 5

    術(shù)前用溫水泡足3日，清潔皮膚，并使皮膚變軟，以利手術(shù)。

足三關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位　側(cè)臥位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下墊沙袋。

  • 2

    切口、顯露　全部手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端繞過外踝后緣(見距下關(guān)節(jié)外側(cè)顯露途徑)[圖1⑴]。顯露中要注意少作皮下分離，應(yīng)作同深層組織分離后整層拉開，以保證血運(yùn)。骨膜下剝離附著在距骨外側(cè)面的伸趾短肌時，應(yīng)注意保持肌肉的完整，不要損傷來自內(nèi)側(cè)的神經(jīng)、血管供應(yīng)支，以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠(yuǎn)端翻過該肌，即可顯露三關(guān)節(jié)[圖1⑵]。

  • 3

    切除關(guān)節(jié)面　如病足無畸形，只需用骨刀切除3個關(guān)節(jié)的軟骨面，使之密切對合即可。一般先切除跟距關(guān)節(jié)面，其后部顯露比較困難，容易有軟骨面的遺漏而影響愈合。為了防止遺漏，宜先切斷距跟骨間韌帶，再切除跟距后關(guān)節(jié)的距骨前緣突出部分[圖1⑵]，而后將跟骨內(nèi)翻，即可充分顯露后關(guān)節(jié)。在直視下切除全部跟距關(guān)節(jié)軟骨面[圖1⑶]。在切除該關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)時，要小心防止骨刀損傷脛后神經(jīng)血管束、屈趾長肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關(guān)節(jié)面和距舟關(guān)節(jié)面。距舟關(guān)節(jié)面呈杵臼形，其內(nèi)側(cè)面弧形轉(zhuǎn)向后方，較難顯露;應(yīng)使前足盡量內(nèi)收，并使用彎圓鑿順關(guān)節(jié)面切除。位于此關(guān)節(jié)前面的伸趾肌腱及足背血管、神經(jīng)應(yīng)輕輕拉開，妥善保護(hù)。

  • 4

    楔形切骨、矯正畸形　如病足已有骨質(zhì)畸形，應(yīng)按術(shù)前設(shè)計(jì)作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護(hù)，然后用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質(zhì)的多少應(yīng)依據(jù)畸形的特點(diǎn)而有所不同，原則是畸形突起面多切，楔形的頂角應(yīng)指向凹面，以能矯正畸形為度。鑿下的骨質(zhì)應(yīng)保留備作植骨填充用。現(xiàn)將各種足畸形的切骨原則分述如下：

  • 5

    足內(nèi)、外翻畸形：用跟距關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨為主來矯正畸形。內(nèi)翻足楔形切骨的基底向外側(cè)，外翻時向內(nèi)側(cè)[圖1⑷]。

  • 6

    前足內(nèi)收、外展畸形：主要以距舟、跟骰關(guān)節(jié)的側(cè)向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內(nèi)側(cè)，內(nèi)收時向外側(cè)[圖1⑸]。

  • 7

    跖屈與仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰關(guān)節(jié)的背跖向楔形切骨，配以跟距關(guān)節(jié)的前后向楔形切骨來矯正畸形[圖1⑹]。嚴(yán)重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應(yīng)采用lambrinudi手術(shù)，也是應(yīng)用上述方案的原則。即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關(guān)節(jié)融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中[圖1⑺]，使足再無跖屈活動，但仍可具有少量的背屈活動。

  • 8

    肌腱轉(zhuǎn)移及植骨　如有肌力不平衡，應(yīng)同時進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。在切骨前將須轉(zhuǎn)移的肌腱完全準(zhǔn)備好，待切骨畸形矯正后即轉(zhuǎn)移至預(yù)定骨的骨內(nèi)(見肌腱手術(shù))。

  • 9

    縫合　畸形矯正后，由專人保持足于功能位置，檢查骨切面是否對合良好，有無軟組織夾入骨間。如骨對合面有縫隙，應(yīng)利用切除的松骨質(zhì)充填。對合面可利用u形釘內(nèi)固定，記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最后將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇，以消滅死腔，即可逐層縫合。

  • 10

    外固定　術(shù)后用長腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矯正后的位置，直至石膏干硬為止，然后在背面或兩側(cè)切開。如術(shù)后發(fā)生水腫影響血運(yùn)時，可及時松解，以改善血運(yùn)。

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