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左下肺葉切除術-注意事項-手術須知-大眾養生網

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左下肺葉切除術

注意事項

　　1.及時改變切肺范圍　切肺的范圍在手術前固然應根據胸部攝片、肺功能測定和對肺內病灶部位的估計來判斷，但最后決定，往往需在手術中經過詳細檢查后才能作出。譬如對肺癌病人，術前估計可以切除，但如術中發現縱隔已有廣泛轉移，無法清除，就應放棄切除手術;對肺結核空洞病人，術前估計位于上葉，準備作上葉切除，但術中發現上葉已經不張、縮小，下葉則有代償性氣腫，空洞實際位于下葉背段，因此原定切除上葉的手術方案就應改為全肺切除。

　　2.剝破胸膜粘連下病灶　病灶離開肺臟表面很近，尤其在有炎性改變時，局部的胸膜粘連可以特別緊密，在分離粘連時就應特別小心，對肺結核、肺膿腫和肺癌病人，必要時可用胸膜外分離，以免分破病灶，污染胸腔。萬一在分離時分破病灶，應立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱，很易撕開，可墊以小紗布后縫合[圖10]最后與病肺一并切除。

　　3.出血　肺動、靜脈及胸內其他大血管損傷，可以引起致命性出血。萬一發生出血，術者最重要的是沉著、冷靜，立即用手指壓迫止血，先將胸腔內積血吸盡，根據病人情況進行加壓輸血等搶救措施，使病人一般情況穩定。切勿急于安放止血鉗，以免擴大裂口，增加固出血量。然后，盡量清除出血點周圍不必要的物品，以免影響顯露和手術操作。暫時放開壓迫片刻，以了解血管損傷情況，并繼續吸盡積血[圖11-1]。①如屬血管側壁裂傷，應在裂口上、下分離血管，安放無損全國各地血管夾，或用粗絲線環繞、收緊壓迫止血，再用無損傷細針線將裂口作連續縫合[圖11-2]。放開血管夾或套線后，如尚有明顯出血，可補加數針間斷縫合;如出血不多，可用熱鹽水紗布壓迫數分鐘，即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支，則可不必修復，直接在列口上、下端結扎后切斷。②如出血來源是結扎線滑脫的近端血管殘端，應在了解出血情況后，先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端，稍加牽引，以利顯露，然后迅速另外安放止血鉗[圖12-1]，重新結扎加縫扎或連續縫合[圖12-2]。如殘端太短，難以妥善結扎，則可進一步向近側分離，延長殘端;必要時切開心包，作心包內結扎，心包外縫合。③如出血來源于遠側血管殘端，則可直接用止血鉗夾住出血點及其周圍肺組織，另作雙線縫扎;或保留該止血鉗，繼續作切肺操作，和病肺一并摘除。④如在進行上葉切除時撕裂肺動脈主干，經過努力，裂口卻越來越大，終于無法修復時，只可結扎肺動脈主干，改作全肺切除術。

　　4.心包外分離困難　如靠近心包的組織粘連很緊，肺血管太短，不能在心包外結扎;或肺癌病人癌腫已經侵及心包;或肺血管在貼近心包處受傷出血，可作心包內結扎。在膈神經后方或前方切開心包，即可顯露肺動、靜脈，并作結扎后在心包外切斷[圖13];或在心包內切斷后，將圍繞血管的心包一并切除[圖14]。左肺動脈在心包內有纖維索與主動脈相連，為閉鎖的動脈導管。一般應在該纖維索遠側結扎左肺動脈，以免錯扎肺動脈主干，發生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時，還可用心房鉗夾住局部心房后壁，切除部分心房壁，用絲線雙重連續縫合[圖15]。有時右肺動脈主干太短，顯露不滿意時，可將縱隔胸膜切口向上延長，將奇靜脈切斷(切斷時宜留一較長殘端，以利提起后向前牽引上腔靜脈)，在上腔靜脈后側顯露右肺動脈主干，并予結扎[圖16]。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋，則可切開心包，在血管上、下緣穿過后側心包膜結扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。

　　5.缺氧　常見的缺氧原因是氣管和支氣管內有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥，術前原來就有大量膿痰，不能用藥物及體位引流控制，不得已勉強作切除手術者，除有條件可在俯臥下手術外，宜應用雙腔插管麻醉。有時術前并未估計到，由于手術操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物，或因出血進入氣管支，可能發生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉師和術者應經常注意病人面色，觀察血壓是否升高，傾聽氣管內有無分泌物堵塞的響聲，及時吸引氣管支，清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚，經氣管導管無法吸除，情況危急時，可迅速切斷支氣管，將導管插入殘端內吸除[圖17]。在切斷支氣管時如發生支氣管動脈出血，倒灌入支氣內，應迅速鉗夾止血，隨即清除支氣管內血液，待險情解除后再縫扎出血點，縫合殘端。

　　6.病情惡化　手術過程中，如因出血、麻醉、窒息或手術時間長、手術操作過大等原因，病人情況惡化，血壓下降，脈搏細弱加快，呼吸變淺，應立即暫停手術，找出原因，或加快輸血，或吸除氣管內積痰，或調整麻醉，及時解除險情。在暫停期間，可將胸腔自支拉鉤放松，縮小切口，并用濁鹽水紗布墊覆蓋切口，以減少水分蒸發和熱量消耗。在經過搶救以后，情況好轉，甚至進一步惡化，即應停止手術，縫合胸壁。支氣管動、靜脈是擔負肺臟營養的主要血管，與肺動、靜脈原來就有的側支循環相通，在病理情況下(尤其是肺內慢性炎癥時)，支氣管動脈則可以擴張。如支氣管和支氣管動、靜脈尚未切斷，即使肺動、靜脈已被切斷，中止手術后，肺臟也不致壞死。可在術后短期內，經過搶救，待病情好轉后再次開胸，完成切肺手術，決不能勉強一次完成。

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