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膽囊造瘺術

膽囊造瘺術術前準備

  • 1

    糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

  • 2

    應用廣譜抗生素控制感染。

  • 3

    黃疸病人凝血機制多較差，術前需用維生素k，術中應用止血劑靜脈點滴。

  • 4

    重癥病人應輸血。

  • 5

    中毒性休克病人應積極搶救休克治療，但經一段時間搶救，休克仍無好轉者，則應邊搶救邊手術。

  • 6

    有腸麻痹或腹脹者，術前行胃腸減壓管減壓。

膽囊造瘺術手術過程

  • 1

    體位：仰臥位，頭胸部右腰部稍墊高，膝下放軟墊使腹肌松馳。

  • 2

    切口　一般采用右上腹直肌切口，長約12cm，若病人肥胖或肋弓角寬，也可用肋緣下斜切口(kocher'sincision)，外側勿超過第9肋尖，不然將影響到很多運動神經。

  • 3

    探查　由于病情嚴重，不宜行廣泛探查，主要檢查膽囊及膽道系統。觀察膽囊的位置、大小、顏色、有無充血、水腫、壞死穿孔，膽囊肉有無結石、蛔蟲，尤其是膽囊頸部有無結石嵌頓。膽囊如無壞死穿孔，可輕擠膽囊，試驗能否排空，以證明有無結石梗阻[圖1⑴]。膽囊周圍粘連是保護膽囊的自然屏障，若不妨礙探查，最好不全部分離。病情允許時，應進一步探查膽道，再探查肝、脾、胰等。

  • 4

    穿刺減壓　顯露膽囊底部，其周圍以鹽水紗布墊隔離保護。選定距肝面下2cm處作造瘺，先在膽囊壁上作一直徑為1cm的荷包縫合，暫勿結扎。輕輕提起縫線，在其中央穿刺，抽出膽汁減壓。觀察膽汁顏色、混濁度，有無膿性改變，并送鏡檢及培養[圖1⑵]。

  • 5

    膽囊造瘺　在穿刺孔區用尖刃刀戳一小口[圖1⑶]，切口大小以能進入示指為合適。用吸引器吸盡膽囊內膽汁。如發現有膽囊結石，應用刮匙或取石鉗取出結石[圖1⑷]。必要時，以手指伸入膽囊內探查有無結石遺留。有時膽囊內有多數小結石，可用生理鹽水紗布擦出。膽囊管內嵌頓結石，可用手輕柔推擠，將結石移至膽囊內再取出[圖1⑸]。膽囊內放入一條蕈狀或傘狀管，深約3～4cm。將膽囊壁切口的漿肌層向內翻，拉緊荷包縫線并結扎。于荷包縫扎線以外0.5cm處，再作一荷包縫合、結扎固定[圖1⑹]。如膽囊切口較大時，可用絲線將膽囊切緣作全層間斷縫合，外層再褥式內翻縫合[圖1⑺]。如膽囊壁有壞死區域，則可用大網膜一部分覆蓋在膽囊壁上保護，引流管穿過網膜引出[圖1⑻]。但在一般情況下無此必要，以免增加組織粘連，增加二期手術分離的困難。

  • 6

    處理引流管，縫合腹壁　吸盡腹腔膿液后，在膽囊下放一條香煙引流，與膽囊引流管一起自右側腹壁另作一小口引出。引流切口不可太緊，以免拔香煙引流時造成困難。也可將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數針[圖1⑼]。引流管在腹腔內行徑需注意勿使扭曲或過緊。引流管在皮膚縫合處固定一針，以防脫落。香煙引流用安全針固定[圖1⑽]，以免滑入腹腔。把大網膜覆蓋于膽囊周圍，預防膽汁滲漏及膽囊與胃腸粘連，為二次手術創造有利條件。

  • 7

    逐層縫合腹壁切口。引流管宜用紗布卷墊起，固定在腹壁上[圖1⑾]，以防脫落和扭曲。

  • 8

    如膽囊病變輕輕，膽道壓力不高，膽囊脹大不明顯時，病變可能主要在膽總管、肝總管或肝內膽管，病人即使有黃疸、高熱或中毒性休克癥狀，也不應做膽囊造瘺術。應該探查膽總管、肝總管，解除病源，并做膽總管的t形管引流。

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