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股骨頸骨折復位內固定術（三翼釘內固定術）

股骨頸骨折復位內固定術（三翼釘內固定術）術前準備

  • 1

    股骨頸骨折多見于老年人，術前應全面檢查各主要臟器的功能，特別是心血管疾病、肺氣腫、糖尿病等，發現臟器疾病者，應給以妥善的治療。

  • 2

    新鮮股骨頸骨折入院后，應即行脛骨結節牽引，以緩解疼痛和協助復位。

  • 3

    如無手術禁忌，應盡力在入院后1周內施行手術。術前在持續牽引下在床邊攝股骨頸正、側位x線片，觀察骨折復位情況。

股骨頸骨折復位內固定術（三翼釘內固定術）手術過程

  • 1

    體位　仰臥位。

  • 2

    復位　一般多采用閉合復位，方法有二：

  • 3

    ⑴屈膝、屈髖90°，手持踝，另一前臂插入腘窩內，輕輕搖轉以松解骨折端嵌插部分。然后向上牽引，并在持續牽引下外展、內旋，逐漸伸直傷肢[圖2⑴⑵]。復位后，可將足跟放在掌心上觀察，如復位完善，足無外旋傾向[圖2⑶]，即可將傷足綁在足托板上(或由專人扶住)，維持外展20°～30°、足內旋45°位，使骨折端穩定和股骨大轉子、頸和頭部在同一水平位[圖2⑵]。然后，放好定位用的止血鉗或鐵絲網板，攝正、側位x線片檢查復位情況。復位應在室解剖對位;如不符合要求，應重新復位。復位時嚴禁使用暴力。

  • 4

    ⑵牽引復位：用骨科手術臺。

  • 5

    定位　絕大部分的傷員是經手法復位后行內固定的。為保證骨折部位的血運及愈合，術中不要顯露骨折端。三翼釘是循導針釘入的，因此定出導針插入的方向及深淺，是手術成功的關鍵之一，在電視x光機監視插針最為準確。但無此設備時，為了使導針插入既準備又快速，下面介紹兩種簡單的定位方法：

  • 6

    ⑴止血鉗法：復位完成后，將直止血鉗頂端放在腹股溝韌帶與股動脈的交點上，止血鉗的方向應盡量與股骨頸的方向一致，用膠布將鉗固定，然后攝片檢查。在正位片上可以觀察止血鉗的尖端與股骨頭的關系，也可觀察止血鉗所指的方向與股骨頸的關系，進行校正后作為導針插入的定向[圖2⑶]。這種方法簡單，但不很準確。

  • 7

    ⑵鐵絲網板法：用12×12cm2的鐵絲鋼板一塊，網眼邊長0.5～0cm，網板中心用鐵絲系2個結，用膠布固定在骨折部位的股前部(包括股骨頭、頸、大轉子及股骨干上段)。在x線正位片，即可見到股骨上段與鐵絲網的重疊影，這樣就可在x線片上畫出理想的插針線，并定出該線從大轉子下的骨皮質進針點到股骨頭端點的兩個點，在x線片上，數出這兩點距鐵絲結的格數，即可定位[圖2⑷]。按照定位，在病人皮膚上用龍膽紫點出標志，即可去除網板。皮膚消毒后，在股骨頭端點插入1支短針頭，遠側點垂直插入1支長針頭，并使針尖緊貼皮質骨。切開皮膚，顯露股骨外側，緊貼骨膜插針處即為進針點，然后對準股骨頭端點的針頭插針。這種方法定位比較準確。

  • 8

    定位主要是定導針插入的上下方向。前后方向一般保持在水平位進針即可，因為傷肢內旋，大轉子、股骨頸與頭部已呈水平位。但仍需按x線側位片顯示的導針位置，進行校正。

  • 9

    切口、顯露　常規消毒皮膚，鋪手術巾，用縫線固定于皮膚上(不要用巾鉗夾，以免影響術中攝片)。在大轉子側方作弧形切口，長約8～10cm，起自大轉子上前方，向后繞過其側面達股外側上、中1/3交界處。切開髂脛束，向兩側拉開。在大轉子下橫斷股外側股的起點，并沿其后緣切開，向前拉開[圖2⑸]，然后，在轉子下方將骨膜i型切開、剝離，顯露股骨上段的外側皮質骨[圖2⑹]。

  • 10

    也可在大轉子外側作縱切口，直接縱行分離股外側股，切開骨膜而顯露股骨上段外側。此法雖直接、簡單、但出血較多。

  • 11

    插置刻度導針　在大轉子下皮質骨進針點(多在大轉子下2cm處)先鑿一孔[圖2⑺]，然后用手搖鉆夾持導針，對準定向的止血鉗或股骨頭端的注射針頭，沿水平位鉆入[圖2⑻]。一般插入2～3根導針，然后攝正、側位x線片，觀察導針位置。理想的位置是穿過股骨頸及頭部的中心。留下其中最理想位置的導針，并繼續鉆至股骨頭下，拔除其他導針[圖2⑼]。再用手搖鉆將另一導針在距離原來導針約1cm處平行鉆入，最好固定到髖臼上，以防在釘入三翼釘時股骨頭旋轉。鉆入的深度可利用x線片顯示的骨內導針長度對照導針的刻度計算出來，同時也可精確算出三翼釘需要的長度。

  • 12

    釘入三翼釘　三翼釘的長度應選擇其頂端位于關節面下，其尾部恰好緊嵌在股骨外側皮質骨內為最合適。首先以導針為中心，在股骨上鑿除一些皮質骨，使與釘的三翼相對應，以免釘裂骨質，并可避免因皮質骨的阻力而改變釘入方向。將三翼釘套入導針，用釘入器在導針之外，旋入固定在三翼釘尾部，順導針方向逐漸釘入[圖2⑽]。捶擊方向應與導針方向一致，捶擊力要輕要穩。捶擊時在股骨頭部位應囑助手用手掌適當向后加壓，以防止頭部旋轉。三翼釘每進1cm就應測量一次導針在骨外的長度，在正常情況下，骨外長度應保持恒定。當三翼釘尾部進入皮質骨時，應當鑿除與尾部對應的皮質骨，使尾部緊嵌在骨內，又不發生劈裂骨折，以增強固定效果。然后，用嵌插器在大轉子部捶擊數下，消除進釘時可能引起的骨折端的裂隙，使骨折端緊密相嵌[圖2⑾]。再次攝正、側位x線片，檢查三翼釘位置，用拔出器或釘入器調整至理想深度[圖2⑿]。最后，拔出兩根導針，沖洗傷口，逐層縫合。

  • 13

    切開復位，三翼釘內固定。

  • 14

    多次手法復位失敗或復位后再移位者，或多次插置導針，位置不滿意者，不得已時可考慮改用切開復位。將切口向髂前上棘延長，即類似髖關節外側顯露，拉開闊筋膜張肌及臀中肌，可見關節囊，切開關節囊，即可在直視下復位，然后，按上述方法插置導針2根。插入一定長度(相當于進針點至骨折線的長度)后，將傷肢內收、外旋，顯露遠側骨折面，導針應有一根位于骨折面的中心，另一根與之相距1cm[圖3⑴]。再將傷肢牽引，并外展內旋復位，直視及手指探查證實復位滿意后，將兩根導針向近折端插至需要的長度，正、側位x線片證實導針位置正確后，釘入三翼釘[圖3⑵]。此法多少能影響股骨頭的血運，術中應盡量減少牽拉關節囊，以減少血運損害。

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