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肩關節融合術

肩關節融合術術前準備

  • 1

    關節融合術實際上可能包括病灶清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較復雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，盡量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。

  • 2

    關節融合后活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。

  • 3

    肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。

  • 4

    炎性關節病變(如結核性、化膿性)應于術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病灶復發。

  • 5

    如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定;如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發癥。因此，術前應先行牽引，盡量克服攣縮;并設計在術中解除攣縮的步驟。

肩關節融合術手術過程

  • 1

    體位　仰臥位，頭轉向健側，病側肩胛部及軀干下墊以沙袋，使病肩離開手術臺[圖1⑴]。

  • 2

    切口、顯露　用肩關節前內側切口(見肩關節前內側顯露途徑)。切口后端沿三角肌后緣適當后延4～5cm，以擴大顯露。沿切口走向將三角肌在起點下0.5cm處從鎖骨、肩峰及肩胛岡上切下，連同皮瓣向后下翻轉。在分開三角肌后緣時，應注意避免損傷經小圓肌下緣穿出的腋神經和旋后動脈，在前側應保護在喙突及聯合腱內后方下行的腋動、靜脈及神經干。而后切開肱橫韌帶，分離并拉開肱二頭肌腱長頭[圖1⑵]，沿肱骨縱行切斷肩胛下肌，再橫行切開腱袖及關節囊，充分顯露肱骨頭與肩胛盂[圖1⑶]。

  • 3

    切除軟骨面、關節內融合　如關節有病變，先外旋上臂，將關節脫位，切除有病變的滑膜及關節囊后，鑿除肱骨頭及肩胛盂的軟骨面[圖1⑷];沖洗傷口，清除殘留的軟骨屑，復位關節。如關節面不對立，則盡量修整骨面，使粗糙的骨面能保持密切接觸。如關節面有缺損，或對應面大小很不相稱，復位后很不穩定，可用1～2根克氏針或螺釘，從肱骨大結節穿過肱骨頭直達肩胛盂內，內固定關節在功能位。

  • 4

    關節外骨移植加強融合　骨膜下剝離肱骨大結節，沿矢狀面不全鑿開大結節(保持其基底部與肱骨的連續性)，以備植骨嵌入用[圖1⑸]。然后，在骨膜下剝離部分肩峰及肩胛岡后緣。剝離時須注意避免損傷位于肩胛切跡部的肩胛橫動脈與肩胛上神經，將肩峰表面鑿毛，而后鑿下一長、寬度與大結節鑿開的裂口相應的骨片，向下滑行嵌進大結節的裂口內，形成肩峰與大結節間的橋狀連結[圖1⑹]。此后，肩關節應由專人保持在功能位，關節間及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松質骨碎骨填充。檢查無明顯出血，關節融合位置合適后，即可復位肌肉瓣，鋼針內固定的針尾彎屈、切斷于骨外，逐層縫合。

  • 5

    外固定　術后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢，保持肩關節于功能位(外展45°～60°、前屈15°～25°、外旋25°)及肘屈90°位。

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