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體位 消毒時,病人取側臥位,傷肩向上,消毒滅菌和鋪巾后,使病人取仰臥,傷肩墊高30°位。
切口和顯露 按肩關節前內側顯露途徑(見肩關節前內側顯露途徑)切開皮膚、皮下組織后,分開三角肌和胸大肌間隙,在鎖骨下及肩峰下0.5cm處切斷三角肌,外翻肌瓣,拉開胸大肌,即可顯露被一層纖維組織包裹的肱骨頭[圖1⑴],輕柔轉動上肢時手指可觸及肱骨頭及其活動。切斷部分胸大肌附著部,并于喙突下0.5cm處切斷喙肱肌和肱二頭肌短頭的肌腱,將之下翻。切斷時應注意勿損傷自喙突下經過的腋動、靜脈及臂叢神經。然后,捫清肱骨小結節,并將肱骨外旋,找出肩胛下肌附著部,將之切斷[圖1⑵],顯露肩關節的前面。
清理肩盂 如為新鮮脫位,關節囊的破口多在肩盂的前方和下方,沿破口切開關節囊,即可清除盂內的血塊,碎骨片等。如為陳舊性脫位,則沿肱二頭肌長頭向上追溯到關節囊,在肩盂的內側切開關節囊,清除關節內的瘢痕組織,并查清軟骨和盂唇損傷情況,修改手術設計。清除瘢痕組織時,應盡量保留關節囊。
松解肱骨頭 捫清肱骨頭后,緊貼肱骨頭切開粘連,切除覆蓋肱骨頭的纖維組織及影響肱骨頭復位的瘢痕組織,并輕輕反復旋轉肱骨,充分松解肱骨上端。肱骨大結節的骨折片常位于肱骨頭的外側,或卡在肩盂附近,可用骨膜剝離器撬開,用巾鉗夾住,連同附于其上的外旋肌一起翻向外上側[圖1⑶]。
復位、內固定 清除瘢痕組織后,拉開肱二頭肌長頭肌腱。牽引臂部,并使之外展、內收和內旋,同時用手向肩盂推壓肱骨頭,使之復位。復位后,應輕柔地將肩關節作各方向的被動活動,直至達到正常范圍為止,同時觀察已復位的肱骨頭是否容易脫出。
如果肱骨大結節的骨折塊較大,復位后可用一枚螺釘固定;反之,如骨折塊較小,用螺釘固定可能造成劈裂,則可用克氏針貫穿固定,或用絲線縫合骨折塊周圍的軟組織進行固定。
如果復位后被動活動肩關節時,肱骨頭容易脫位,則應行內固定。此時一名助手可維持傷肩呈外展45°,前屈20°,術者用2枚克氏針交叉固定肩峰與肱骨大結節[圖1⑷]。殘端彎成鉤狀,留于皮下,術后2周拔出。
縫合 破裂的關節囊應盡量縫合,切斷的肩胛下肌肌腱應重新縫合,以加強前壁,防止復發。然后縫合喙肱肌及肱二頭肌短頭,三角肌及皮膚。
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