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結(jié)腸直腸切除直腸后吻合術(shù)

結(jié)腸直腸切除直腸后吻合術(shù)術(shù)前準備

  • 1

    術(shù)前4周入院，少進有渣飲食，每日口服液體石蠟60ml，灌腸1～2次。

  • 2

    術(shù)前2周開始口服琥珀酰磺胺噻唑等藥。如合并結(jié)腸炎，反復(fù)腹瀉時，可用生理鹽水反復(fù)灌腸沖洗，每日3次，并口服新霉素50mg～100mg/kg·d，分3～4次口服。

  • 3

    如經(jīng)過適當結(jié)腸準備，積糞情況仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)即考慮先行橫結(jié)腸造瘺。造瘺后通常再隔3～6周進行乙狀結(jié)腸直腸段根治切除。

  • 4

    靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào);少量、多次輸血，改善營養(yǎng)不良、貧血，加強手術(shù)耐受性。

  • 5

    對泌尿系統(tǒng)作詳細檢查;注意病兒有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病，如有則及時治療。

  • 6

    術(shù)前48小時可插入一支肛管，并每天灌腸3次。灌腸須用生理鹽水，忌用清水，因大量水分從寬廣的腸粘膜迅速吸收進入循環(huán)系統(tǒng)后，會發(fā)生水中毒，導(dǎo)致心衰、死亡。即使用生理鹽水灌腸，每次每公斤體重也不應(yīng)超過100ml。經(jīng)以上術(shù)前準備，結(jié)腸內(nèi)應(yīng)無積糞，腹部呈舟狀，便可進行手術(shù)。

  • 7

    手術(shù)日下胃管。

  • 8

    備血、配血400ml。

  • 9

    有條件時，準備作冰凍切片檢查。

結(jié)腸直腸切除直腸后吻合術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位、顯露　同結(jié)腸直腸切除肛門外吻合主。顯露巨大腸袢后，提出至切口外，檢查病變結(jié)腸，決定切除腸袢的范圍。剪開直腸兩旁的后腹膜和直腸前壁腹膜反折，注意保護腹膜后直腸兩旁的輸尿管。

  • 2

    分離直腸周圍　分離直腸后間隙到尾骨尖，兩側(cè)不需分離[圖1⑴]。分離時注意勿損傷骶中動、靜脈及其分支，如有滲血，可在該間隙填塞鹽水紗布壓迫止血。繼而分離直腸前間隙，一般分離至腹膜反折平面稍下即可。整個分離步驟較結(jié)腸直腸切除肛門外吻合術(shù)簡便，多能為患兒耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神經(jīng)也可不被損傷。

  • 3

    切斷直腸上段　在直腸腹膜返折略上方夾兩把支氣管鉗，于兩鉗間切斷直腸，近端直腸用干紗布包纏，以免污染傷口[圖1⑵]。

  • 4

    縫閉遠段直腸殘端　用1號絲線8形縫合遠段直腸殘端，外層加漿肌層連續(xù)或間斷縫合[圖1⑶]。

  • 5

    分離結(jié)腸系膜　將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開，分離至脾曲。再分離乙狀結(jié)腸系膜，切斷、結(jié)扎乙狀結(jié)腸2級血管，保留結(jié)腸左動脈及其分支，以保證近段腸管的血運。使分離后的降結(jié)腸能向下拉至恥骨聯(lián)合以下2cm即可。

  • 6

    切除巨結(jié)腸腸袢　切除巨大的乙狀結(jié)腸腸袢，雙層縫合遠端。近段結(jié)腸的切端用荷包縫合暫時縫閉或4號絲線連續(xù)縫合關(guān)閉。斷端系膜側(cè)和系膜對側(cè)各縫一白、黑牽引線作為標記，以便識別，避免拉出時扭轉(zhuǎn)[圖1⑷⑸]。

  • 7

    注意上述步驟的關(guān)鍵：直腸應(yīng)切斷在較高平面，這樣使遠端縫閉方便;但擴大的結(jié)腸則應(yīng)盡量切除。因神經(jīng)節(jié)細胞的缺失病變常可累及結(jié)腸至一定高度。增厚的腸壁上常有粘膜潰瘍不易愈合，且將巨大的結(jié)腸拖出會有困難，在會陰部縫合也難能滿意;因此，多數(shù)病例的結(jié)腸必須分離至脾曲，包括切斷結(jié)腸左靜脈，在拖出結(jié)腸時才不致于緊張。

  • 8

    切開肛管白線的后半側(cè)，拉出結(jié)腸　術(shù)者此時可轉(zhuǎn)至?xí)幉俊Ｓ檬种笖U張肛門括約肌，在肛門兩側(cè)各作一牽引線，拉開肛門兩側(cè)皮膚，用小鉤拉開肛門下方的皮膚，用尖刃刀在肛管后側(cè)白線上作一半環(huán)形切開[圖1⑹]。然后，將肛管與外括約肌分開，向后上方分離直達直腸后間隙。將近段結(jié)腸放入拖出器之內(nèi)，借拖出器后側(cè)白線切口把近段結(jié)腸拉出體外[圖1⑺⑻]。

  • 9

    吻合結(jié)腸、直腸　先拆除近端結(jié)腸的暫時縫線，把近段結(jié)腸的后壁與肛門后側(cè)周圍的皮膚作間斷縫合[圖1⑼]。再選擇兩把彈性好、彎度大的全齒長彎止血鉗，半圓形鉗夾直腸后壁和結(jié)腸前壁[圖1⑽⑾]，然后將兩把止血鉗靠攏，用粗絲線綁扎固定。

  • 10

    引流　在骶前窩放1條香煙引流，從肛門后另作小切口引出體外。待1周后兩鉗間的結(jié)腸直腸壁壞死，兩把止血鉗自行脫落后，結(jié)腸與直腸即可連通[圖1⑿]。

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