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脾切除術

脾切除術術前準備

  • 1

    緊急手術　當脾破裂時須緊急手術時，應在術前準備的同時防治失血性休克，使手術在最短的時間內施行。嚴重脾破裂的病人，由于大量內出血，多伴有失血性休克，需大量快速輸血，必要時可行動脈加壓輸血，并充足備血。同時應注意其他臟器的多發性損傷，并給予處理。術前應作胃腸減壓，以免胃膨脹，妨礙顯露。還應給予足量的抗生素，以預防感染。當術前準備基本完成，手術器械備齊后，就應在抗休克治療下，盡早手術止血，不應等待休克糾正。

  • 2

    擇期手術　除破裂之外的慢性脾臟疾病均應行擇期手術。注意改善全身情況，多次少量輸血，保護肝功能，糾正凝血功能不全，進行必要的化驗檢查(包括血紅蛋白測定、紅細胞計數、白細胞總數和分類、血小板計數、血管脆性試驗、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等)。術前應作胃腸減壓，對于食管靜脈曲張的病人，應選擇軟質胃管，下管前應服少量液體石蠟，要特別留意，以防大出血。術前還應適量備血，作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。

脾切除術手術過程

  • 1

    體位　平臥位，左腰部墊高。

  • 2

    切口　脾臟腫大不顯著時，常采用左上腹正中旁切口或經腹直肌切口，操作方便，并可向上延長，充分顯露常有粘連的脾上極。當脾較大或估計粘連較重時，可采用左上腹l形切口或在上述切口的基礎上補充作橫切口，以更好的顯露脾臟。亦有的作左肋下斜切口或上腹橫切口。

  • 3

    檢查　擇期手術進入腹腔后，需檢查的項目有：①肝：大部分脾切除是用以治療門靜脈高壓癥的，故應常規檢查肝。如肝已萎縮，屬晚期病變，就應盡量減少手術操作，減輕病人的負擔。必要時切取肝活組織，作病理切片檢查。②脾：主要了解脾臟的大小和周圍(尤其是與膈肌)粘連的情況，有助于防止分離粘連時出血。此外尚需了解副脾的位置和數目。③腹部其他情況：如腹水的多少，膽道及胰腺有無病變等。④測定門靜脈壓力。

  • 4

    結扎脾動脈　對于脾臟較大者，應結扎脾動脈，使脾縮小，便于操作，減少血液的丟失，使脾內大量的血液流入循環血內，成為最好的自體輸血。操作時，先切開胃結腸韌帶和胃脾韌帶[圖1⑴⑵]，一一結扎韌帶中的血管，進入小網膜腔，顯露出胰體、尾部。在胰上緣觸到搏動的脾動脈，并在胰體、尾交界處選一脾動脈隆起部分，切開后腹膜，用直角鉗仔細分離出脾動脈，并繞以粗絲線結扎[圖1⑶]。結扎脾動脈時須扎兩道(兩道相距0.5cm左右)，結扎不要過緊，以能閉合管腔為度，以免撕裂動脈壁;但也不能太松，以免起不到阻斷血流的作用[圖1⑷]。此外，還要注意盡量避免損傷其下方平行的脾靜脈。

  • 5

    分離脾臟　當脾動脈血流阻斷后，將脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上，一般不必再注射腎上腺素等藥物。先將脾向上推開，結扎、剪斷附著在脾下極的脾結腸韌帶[圖1⑸]。再將脾拉向內側，剪開、結扎脾腎韌帶[圖1⑹]。此時脾已大部分離，即可用右手伸入脾上極的后方，抓住脾臟向下內方柔緩牽拉旋轉，將其輕輕托出;另一只手可協助托絀上極[圖1⑺]。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離，如粘連帶較粗時，應用止血鉗鉗夾、切斷并結扎，即可將脾托出[圖1⑻]。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時，最好在直視下進行，否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管，招致出血。

  • 6

    切除脾臟　將脾托出切口外面，即刻向脾窩內堵塞大紗布墊，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周圍的結締組織，將脾門動、靜脈分別結扎切斷(近端血管需結扎加縫扎)。如脾較大，脾蒂較厚，則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠端兩把鉗間切斷，在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結扎，然后再在兩把鉗間縫扎一道[圖1⑼]。如血管較粗，則可將脾動、靜脈分別結扎處理。在處理脾蒂時，應注意避免損傷胰尾。

  • 7

    將切除的脾放置在無菌漏斗上，任脾內血液自然流入含有抗凝保養液的貯血瓶中，備自體輸血用。

  • 8

    止血、檢查　脾切除后(特別是門靜脈高壓癥脾切除后)，腹膜后和脾膈韌帶、脾腎韌帶處，常有撕裂的曲張靜脈滲血，造成術后膈下積血、繼發感染和膈下膿腫，故術中出血點要一一結扎止血。特別是在膈面和左腎上極后腹膜處，要用左手將胃向右側推開，再用長持針器夾針間斷縫合出血點。此外，還需將胰尾部創面縫合，并用后腹膜縫合覆蓋。然后將大網膜放在左腎區和脾窩內，以建立側支循環，還有利于結腸脾曲的復位。

  • 9

    有門靜脈高壓癥的病人，在脾切除之后，需再測一次門靜脈壓力，和術前對比，以估計療效。

  • 10

    引流、縫合　由于病人肝功能較差，凝血功能不佳，即使術中止血徹底，術后仍有可能發生創面滲血，甚至術后發熱和膈下感染，應在脾窩處和胰尾處常規放置引流物。

  • 11

    一般在脾窩可放置軟雙腔硅膠管，胰尾處放香煙引流，均自切口旁另戳創口引出，注意引流口要寬松。雙腔管引流可酌情放置較長時間[3～5日]，必要時可安置負壓裝置，術后持續吸引，以減少膈下積血或積液的可能。香煙引流可在術后24～48小時拔除[圖1⑽]。如術中滲血嚴重，可于關腹前向脾窩內置入卡那霉素或慶大霉素，術后繼續通過引流管注入上述抗生素2～5日，對預防膈下感染效果很好。

  • 12

    切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多，可于皮下放膠皮片引流，術后24～48小時拔除。

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